Casos de Atención Farmacéutica al sujeto fumador UNIDAD DIDÁCTICA 6: Casos de Atención Farmacéutica al sujeto fumador CONTENIDOS Casos prácticos de atención farmacéutica al sujeto fumador.    OBJETIVO Identificar componentes y características de la intervención básica en la atención farmacéutica al sujeto fumador. Aplicación práctica del protocolo de atención elaborado, explicación de entorno virtual para acceso al registro de datos.

CASOS PRÁCTICOS: DIAGNÓSTICO DE FASES (1) Paciente de 48 años que acude a la farmacia a comprar chicles de nicotina. Le gustaría dejar de fumar y quiere empezar a reducir usando los chicles para no fumar en casa delante de su familia. Piensa que así se puede ir preparando antes de dar el paso definitivo, que espera hacerlo pronto. CASO 2 Una madre acude a consulta porque su hijo de 9 meses utiliza un jarabe para la tos y no está siendo efectivo. Al preguntarle si ella fuma, dice que sí y que lo hace por toda la casa. Se le pregunta si quiere dejar de fumar. Afirma que no tiene pensado dejar de fumar, aunque limitará la zona para fumar. CASO 3 Señora, alta ejecutiva, manifiesta que le gustaría dejar de fumar, pero que si se pone muy nerviosa o le cuesta mucho, prefiere seguir fumando. No quiere dejarlo de golpe y cree que necesita un periodo de tiempo para adaptarse a la idea. De momento, sólo quiere información sobre los métodos que existen.

CASOS PRÁCTICOS: DIAGNÓSTICO DE FASES (2) Paciente de 43 años al que se le pregunta si fuma. Contesta afirmativamente y al preguntarle si le gustaría dejarlo responde que sí, es más ya está intentando reducir el consumo y de los 30 cig/día que fumaba ahora sólo fuma 15 cig/día. En menos de 1 mes me plantearé dejarlo definitivamente. CASO 5 Paciente de 34 años que lleva 8 meses sin fumar, pero en Navidades se fumó algunos cigarrillos. A partir de entonces se fuma 3 cigarrillos diarios (lleva así un mes) y pide consejo para poder continuar fumando ese número tan bajo, ya que antes de dejarlo se fumaba 30-40 cigarrillos al día. CASO 6 Señora de 57 años comenta que lleva 20 meses sin fumar, pero que hace una semana se casó su hija y se fumó un cigarrillo en la celebración. Sólo fumó 1 cigarrillo y quiere saber si debe usar algún sustitutivo de nicotina para no volver a recaer, ya que no quiere volver a fumar.

CASO 1 Visita inicial Fumadora de 45 años de edad. Diseñadora gráfica. Nº de cigarrillos/día: 40. Fortuna rubio Fuma desde los 15 años: 30 años fumando (ICAT= 60 paq/año) Fuman sus amigos y compañeros de trabajo No ha dejado de fumar nunca El trabajo con el ordenador le hace fumar más Padece de cervicalgias y contracturas cervicales: relajantes y AINEs. Talla= 160 cm; Peso= 68,5 Kg; IMC= 26,8 kg/m2 Presión arterial= 100/65 mm Hg; Cooximetría= 31 ppm Test de Fagerström= 8; Test de Richmond= 9 Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente Derivación a la unidad especializada de tabaquismo

CASO 1 Visita posterior Vuelve con prescripción de bupropión (1 comprimido/día) para seguimiento En la tercera visita refiere lo siguiente: Pérdida de memoria y falta de concentración que achaca a que no duerme bien (se despierta muchas veces) aunque no le cuesta trabajo despertar por la mañana. Al final del día se encuentra muy cansada y le apetece mucho fumar sobre todo después de cenar porque es cuando más tranquila se encuentra. Aumento de dolores de cabeza. Nota la boca seca. Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente

CASO 1 Resolución ¿Qué síntomas pertenecen al síndrome de abstinencia y cuáles son efectos adversos propios del bupropión? SÍNDROME DE ABSTINENCIA Insomnio. Falta de concentración. Cansancio. Craving. RAM DE BUPROPIÓN Incidencia de despertares nocturnos sin somnolencia matutina. Sequedad de boca. Dolores de cabeza. Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente

¿Qué haría para mejorar estos problemas? CASO 1 Resolución ¿Qué haría para mejorar estos problemas? Para la falta de concentración y cansancio: Ginseng (precaución en intranquilidad, irritabilidad o insomnio). Craving: ajuste de dosis o chicles de nicotina. Sequedad de boca: Beber líquidos con frecuencia (agua, zumos naturales, limonadas, refrescos sin azúcar). Caramelos de limón sin azúcar. Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente

CASO 2 Visita inicial Parches 16 h Fumador de 40 años que acude a la farmacia con su esposa para ser incluido en un programa de deshabituación tabáquica. Edad de inicio: 15 años. Consumo regular desde los 18 (22 años fumando) Nº de cigarrillos/día: 40 (ICAT= 44); Tipo de tabaco: Rubio (winston) Fuma más en situaciones sociales: trabajo, después del café, fines de semana. Fuman sus amigos y sus compañeros de trabajo. En casa no fuma. Su esposa no fuma. Ha intentado dejarlo en dos ocasiones sin métodos. En la última ocasión recayó porque vio a su médico fumando. Sin patologías. Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente Peso: 84.9 kg; talla: 170 cm; IMC= 29,4 kg/m2. Presión arterial: 130/80 mmHg Cooximetría: 43 ppm Test de Fagerström= 8 Test de Richmond= 9 Parches 16 h

CASO 2 Visita posterior Refiere no hacer cumplido el tratamiento porque no soporta el picor de los parches. No vuelve a consulta y decide abandonar el programa. ¿Qué actuación propondría con este paciente? ¿Cree que se podría haber evitado el abandono? ¿Cómo? Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente

Refuerzo de motivación CASO 2 Resolución Aplicar los parches cada día en zona distintas Utilizar parches de 24 h. Cambiar a bupropión o vareniclina a criterio médico Posibles actuaciones Refuerzo de motivación Profundizar en las verdaderas causas de la decisión inicial para el abandono tabáquico Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica, los casos se irán exponiendo para que el alumno vaya resolviendo las distintas fases de las visitas en dificultad creciente

CASO 3 Visita inicial Fumadora de 35 años. Inicia tabaquismo a los 17 años de edad con un consumo medio de 20 cig/día que incrementa a partir de los 25 años hasta 30 cig/día. ICAT= ((8 X 20) + (10 X 30))/20 = (160 + 300) / 20 = 23 paq/año. Siempre ha fumado fortuna rubio y lleva 10 años fumando fortuna light. Acude a Unidad de tabaquismo para deshabituación Está tomando cetirizina 10mg/día para rinitis alérgica estacional. Ha intentado varias veces con parches. Dejó el tabaco en su 2º embarazo. Actualmente tiene tos persistente y molestias faríngeas. Bupropión y chicles de nicotina como rescate 2-5/día para seguimiento. Peso actual: 57,3 kg. Talla: 160; IMC= 22,4. Presión arterial: 150 / 90 mmHg Cooximetría: 5 ppm Test de Fagerström: 9; Test de Richmond: 10 Prescripción: Bupropión 150 mg /12 h (9:00 h, 16:00 h) x 8 semanas

Proponga actuación hasta la próxima visita CASO 3 Visita posterior Síndrome de abstinencia: Valoración global: 17 sobre 30 Ganas de fumar: 2 (moderado) Irritabilidad: 2 (moderado) Ansiedad: 3 (intenso) Intranquilidad: 3 (intenso) Dificultad de concentración: 2 (moderado) Aumento apetito: 1 (leve) Decaimiento: 1 (leve) Somnolencia: 2 (moderado) Insomnio: 1 (leve) Estreñimiento: 0 (ninguno) Efectos adversos destacables: Dolor de cabeza y palpitaciones Proponga actuación hasta la próxima visita

CASO 3 Resolución Intranquilidad e irritabilidad: Valeriana, Pasiflora, infusiones de Tila o Azahar Ansiedad: Primero técnicas de relajación o ayuda psicológica; si no es suficiente, ansiolíticos a criterio médico. Somnolencia: Posiblemente por el antihistamínico . Se espera que el bupropión la contrarreste por el insomnio que suele producir. Palpitaciones y dolor de cabeza: Posible sobredosificación de bupropión. Remitir al médico para posible reducción de dosis o cambio de alternativa. El síndrome de abstinencia tiene una valoración global media lo que es normal. De cualquier forma destacan una intensa intranquilidad y ansiedad y una moderada irritabilidad y somnolencia. Puede ser útil la Fitoterapia (especialmente en la intranquilidad e irritabilidad). Con relación a la ansiedad podría probarse en primer lugar con técnicas de relajación o ayuda psicológica, y si no fuera suficiente, se podría recurrir a la Farmacoterapia con ansiolíticos a criterio médico. La somnolencia podría explicarse como una potenciación del efecto adverso del tratamiento con antihistamínicos H1. Como el bupropión produce insomnio con frecuencia es de esperar que la somnolencia se corrija por sí misma. Por último las palpitaciones y el dolor de cabeza pueden sugerir una sobredosificación para este paciente. Se remite al médico para valorar una posible reducción a dosis única diaria de 150 mg o instaurar tratamiento alternativo.

CASO 4 Visita inicial Fumador de 44 años de edad Edad de inicio: 14 años. Edad de consumo regular: 21 años Nº de cigarrillos/día: 40 (marlboro). ICAT= 42 paq/año El consumo aumenta con las salidas y el alcohol Ha dejado de fumar en 3 ó 4 ocasiones por su cuenta. La última vez hace 2 años y 3 meses. Estuvo 22 meses sin fumar y ganó 16 Kilos. Recaída en celebración familiar hace 5 meses y ahora fuma mucho más que antes. Peso inicial: 106 Kg; Talla: 172; IMC: 35,8. Presión arterial: 160/90 mmHg; Cooximetría: 31 ppm Test de Fagerström: 7; Test de Richmond: 8 Derivación al médico por presión arterial elevada

¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento? CASO 4 Visita posterior Prescripción HTA: IECA. Prescripción tabaquismo: CHAMPIX ¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento? Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día Indicado en adultos para dejar de fumar La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. Periodo de tratamiento de 12 semanas Puede considerarse otro periodo adicional de 12 en los pacientes que hayan dejado de fumar si existe riesgo de recaídas

CASO 4 TRATAMIENTO TABAQUISMO INDICADO POR MÉDICO: CHAMPIX pack de inicio Reducción progresiva del consumo de cigarrillos y no fumar nada a partir del 8º día. Chicles de nicotina como rescate 6-8/día y reducción paulatina. CHAMPIX mantenimiento: 1 mg dos veces al día (8 horas mínimo entre tomas) durante 12 semanas. Al paciente le preocupa el aumento de peso y el insomnio

TRAS 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO No usa chicles de nicotina sino unos normales Síndrome de abstinencia: Valoración global: 13 sobre 30 Ganas de fumar: 1 Irritabilidad: 0 Ansiedad: 2 Intranquilidad: 2 Dificultad de concentración: 2 Aumento apetito: 3 Decaimiento: 0 Somnolencia: 0 Insomnio: 2 Estreñimiento: 0 Efectos adversos destacables: Flatulencia, diarrea e insomnio.

CASO 4 FELICITAR Proponga actuación hasta la próxima visita ¿Cómo afrontaría los efectos adversos? Resolución Principales preocupaciones del fumador Aumento de peso Corregir hábitos alimenticios y ejercicio Evitar calorías vacías Cuidado con los chicles sin azúcar Flatulencia y diarrea Insomnio Es importante centrarse en los principales síntomas de abstinencia que preocupan al paciente y actuar inicialmente sobre ellos. Aumento de peso: es conveniente sondear los hábitos alimenticios y los cambios introducidos en la dieta desde la cesación tabáquica. Se recomienda aumento de ejercicio y reducir la ingesta de alimentos ricos en calorías vacías (dulces y golosinas) que se suelen usar como sustitutivos del tabaco. Es bastante frecuente el uso de chicles sin azúcar especialmente entre fumadores preocupados por el peso. Esto puede potenciar flatulencia y diarrea por el contenido de edulcorantes como el sorbitol (máximo 5-6 chicles al día) El evitar los chicles en este caso corregirá notablemente los efectos adversos. Existen preparados naturales que pueden paliar el aumento de apetito como el glucomanano por su alta capacidad de absorber agua aumentando su volumen en el estómago y propiciando cierta sensación de saciedad. Para el insomnio, como en los anteriores casos, y también podrían usarse antihistamínicos como la difenhidramina. A los 3 meses se mantiene sin fumar y no ha tenido recaídas FELICITAR

CASO 5 Visita inicial Fumadora de 46 años suficientemente motivada Jefa de fabricación de planta de montaje de electrodomésticos Edad de inicio: 15 años (31 años fumando) Edad consumo regular: 18 años. Tipo de tabaco: negro (ducados) Nº cigarrillos día: 40 (ICAT= 56 paq/año) Vive con familiares fumadores Compañeros de trabajo no fumadores pero fuman sus amigos Ha dejado de fumar en dos ocasiones usando parches por su cuenta Recaída por exceso de confianza No refirió dificultades durante los periodos de abstinencia Aparentemente persona activa, nerviosa, segura de sí misma Ninguna medicación actual ni patologías concomitantes Peso inicial: 58,3 kg; Talla= 164; IMC: 22,5 Presión arterial: 110/70 mmHg; Cooximetría: 49 ppm Test Fagerström: 9; Test de Richmond: 9

¿Cuál sería el tratamiento a instaurar? CASO 5 Visita inicial ¿Cuál sería el tratamiento a instaurar? Parches de 24 h: 21 mg------------6 semanas 14 mg------------4 semanas 7 mg-------------2 semanas A la vista de la edad del paciente, su ausencia de patologías ansioso-depresivas y el fracaso anterior con TSN indicarían a priori una candidata idónea para el tratamiento con varenicline. No obstante tampoco convendría descartar TSN pues mostró eficacia en dos ocasiones sin seguimiento y la paciente ya conoce sus efectos. La paciente declina la posibilidad de ir al médico para la prescripción de varenicline por lo que se le instaura TSN + chicles de nicotina como rescate 2-5/día y reducción progresiva

CASO 5 Visitas de seguimiento El peso aumenta hasta 60.2 Kg Consumo de cigarrillos va disminuyendo 60, 25, 20, 2. Ha cumplido tratamiento 100% (a partir de la segunda semana). Síndrome de abstinencia: Ganas de fumar: 2, 1, 1, 1 Irritabilidad: 0, 0, 1, 3 Ansiedad: 1, 2, 2, 3 Dificultad de concentración: 1, 0, 1, 2 Aumento apetito: 1, 2, 2, 2 Somnolencia: 0, 1, 2, 2 Estreñimiento: 0, 0, 1, 2 Efectos adversos destacables: Cefaleas desde la primera semana; palpitaciones y sequedad de bocas que van disminuyendo poco a poco De las siguientes 4 visitas de seguimiento (1 por semana) se obtienen los siguientes datos A la vista de estos datos, ¿cuáles serían las pautas a seguir?

Visitas de seguimiento CASO 5 Visitas de seguimiento No ha dejado de fumar en todo el periodo: REFORZAR LA NECESIDAD DE FIJAR EL DÍA CERO CUANTO ANTES Y LA IDEA DE LA INCOMPATIBILIDAD TSN-TABACO. Podría ser bueno no espaciar las visitas de seguimiento por riesgo de recaída. MANTENERLAS SEMANALES (por lo menos hasta conseguir el consumo cero). Ha ido en aumento. Correcta dosificación de TSN disminuyendo ganas de fumar Valeriana (400 mg/8 h): Útil en ansiedad e irritabilidad Recomendaciones higiénico-dietéticas, aumentar el consumo de fibras, mayor ingesta de agua y ejercicio físico habitual Síndrome de abstinencia El aumento de peso se puede considerar normal en el primer mes pero existe un elevado riesgo de fracaso asociado a este factor. La paciente refiere haber aumentado el consumo de frutos secos lo que puede dar explicación a este hecho. Efectos adversos Si dolor: AAS 500 mg o ibuprofeno 400 mg, Si persiste, derivación al médico. Palpitaciones y sequedad de boca (indican sobredosificación, quizás por la concomitancia tabaco+TSN). A medida que el consumo ha ido disminuyendo, este efecto también.

CASO 5 Resolución Consumo cero se consiguió a la 5ª semana con un pico alto de ganas de fumar Se dejó la misma dosis de TSN al menos dos semanas más Semana 7: se redujo a parches de 14 mg hasta la finalización a las 12 semanas con resultado de éxito Medicación La paciente refiere cefaleas desde la primera semana, sin embargo la medicación se empezó a administrar en la segunda `por lo que habría que descartar una relación directa con los parches. Se podría pensar que es más bien un síntoma de abstinencia.

CASO 6 Visita inicial Fumadora de 42 años. Administrativa de hacienda. Edad de inicio: 18 años (24 fumando). Edad consumo regular: 22 años. Nº cigarrillos día: 40. ICAT= 46 paq/año. Tipo de tabaco: rubio (Lucky). Esposo no fumador. Hermanas y padre fumador. Compañeros de trabajo fumadores. Ha dejado de fumar en dos ocasiones sin usar ningún medicamento. Volvió a fumar en las 2 ocasiones, primero fumando menos a escondidas de su marido, y cuando éste la descubrió, con la misma intensidad que antes. No refirió dificultades durante los periodos de abstinencia. Aparentemente persona activa, tranquila, segura de sí misma. No medicación actual /No patologías concomitantes. Peso inicial: 60 kg; Talla: 161 cm; IMC: 23,2. Presión arterial: 110/70 mmHg; Cooximetría: 50 ppm. Test Fagerström: 9; Test de Richmond: 8.

¿Cuál sería su actuación? CASO 6 Visita inicial ¿Cuál sería su actuación? Derivación al médico para valoración tratamiento farmacológico NO nicotínico A la vista de la edad del paciente, su ausencia de patologías ansioso-depresivas y el fracaso anterior con TSN indicarían a priori una candidata idónea para el tratamiento con varenicline. No obstante tampoco convendría descartar TSN pues mostró eficacia en dos ocasiones sin seguimiento y la paciente ya conoce sus efectos. La paciente declina la posibilidad de ir al médico para la prescripción de varenicline por lo que se le instaura TSN

¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento? CASO 6 2ª Visita El médico le ha prescrito vareniclina pero no le ha dado la pauta clara de cómo tomar el medicamento. Se ha puesto el día para dejar de fumar a los diez días de comenzar con la medicación. ¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento? ¿Es correcto dejar de fumar el día 10 desde el inicio de la medicación?

¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento? CASO 6 2ª Visita ¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento? Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día Indicado en adultos para dejar de fumar La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. Periodo de tratamiento de 12 semanas Puede considerarse otro periodo adicional de 12 en los pacientes que hayan dejado de fumar si existe riesgo de recaídas

¿Es correcto dejar de fumar el día 10 desde el inicio de la medicación? La fecha para dejar de fumar debe estar entre 7 y 14 días tras iniciar el tratamiento, así que el día 10 es correcto. Los comprimidos de VARENICLINA deben tragarse enteros con agua. Puede tomarse con o sin alimentos. Duración: 12 semanas. En los pacientes que al final de las 12 semanas hayan conseguido dejar de fumar con éxito, puede considerarse un tratamiento adicional de 12 semanas si hay riesgo alto de recaídas. No hay datos disponibles de la eficacia del tratamiento adicional de 12 semanas en los pacientes que no consiguen dejar de fumar durante la terapia inicial o que tienen una recaída después del tratamiento.

Visita seguimiento y resolución CASO 6 Visita seguimiento y resolución Una semana después de dejar de fumar (día 17 desde que empezó a tomar el medicamento) vuelve a la farmacia aquejada de pequeños problemas de sueño. Entre los efectos secundarios se cita insomnio como efecto secundario muy frecuente. Además este problema está asociado con el síndrome de abstinencia de la nicotina. Se le puede recomendar valeriana o tila para combatir los efectos, ya que no se cita interacción con el medicamento.

Visita seguimiento y resolución CASO 6 Visita seguimiento y resolución Además ha leído el prospecto y está preocupada por las “tendencias suicidas” La cesación tabáquica se ha asociado a exacerbación de enfermedades psiquiátricas subyacentes por lo que debe tratarse con precaución a pacientes con este antecedente. Estudios con varenicline indican que la incidencia de depresión fue del 2,8%, 3,1% y 1,8% para vareniclina, bupropión y placebo respectivamente. RR de 1,55 (95% CI 1,02-2,36) para vareniclina en comparación con placebo y de 1,74 (95% CI 1,03-2,93) para bupropión en comparación con placebo. En base a estos resultados no está claro que exista una relación entre vareniclina y la aparición de estos efectos adversos, que se deberían más probablemente al abandono del consumo de tabaco. La paciente no sufre de problemas psiquiátricos de ninguna índole, por lo que a priori no tiene porqué preocuparse con las tendencias suicidas. De todas formas le indicamos que si notase cambios extraños en su comportamiento, acuda a la farmacia o al médico prescriptor del medicamento.

A los 6 meses se mantiene sin fumar y no ha tenido recaídas FELICITAR