Tratamiento Sustitutivo con Nicotina

Presentación del tema: "Tratamiento Sustitutivo con Nicotina"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento Sustitutivo con Nicotina
Objetivos del TSN Farmacocinética de la nicotina Presentaciones para el TNS Indicaciones del TSN en el medio hospitalario La TSN Adaptación de la posología Síntomas de sobredosificación Características del síndrome de abstinencia El TSN en enfermos con patología cardíaca y durante el embarazo Trastornos del sueño Duración del TSN Reducción de los riesgos asociados al tabaco

2 TSN Un giro crucial en la historia del tratamiento del tabáquismo:
Deshabituación fácil y con control del síndrome de abstinencia (comparada con intentos anteriores). Sin especiales contraindicaciones durante el embarazo y para el enfermo con patología cardiaca. Porcentaje de éxito = placebo X 2. Aun así, todavía se producen numerosas recaídas a corto plazo. Aun es necesario progresar en aspectos como: la posología, la duración del seguimiento, la prevención recidiva…

3 El TSN deberá estar indicada en pacientes hospitalizados:
Para continuar un TSN iniciado antes de la hospitalización. Para iniciar la deshabituación en los fumadores hospitalizados suficientemente motivados Para mujeres embarazadas ingresadas. Para evitar el síndrome de abstinencia en pacientes encamados (UCI, etc..) fuertemente dependientes Para reducir los riesgos de pacientes ingresados por patologías vinculadas al consumo de tabaco.

4 Condiciones que mejoran la eficacia del TSN (antes del inicio de la deshabituación)
El fumador debe estar motivado (maduración progresiva) Debe ser una decisión personal, Fumador físicamente dependiente (Fagerström superior a 3). Debe hacerse simultáneamente una evalua-ción del nivel de dependencia conductual y psicológica

5 Farmacocinética de la nicotina
La cantidad de nicotina absorbida cada día por un "gran" fumador es muy variable: como media mg. diarios (aproximadamente 1 mg. por cigarrillo). Aun así hay variaciones individuales importantes: La cantidad de nicotina absorbida por un fumador de 30 cig/día puede variar !! entre 10 y 100 mg. nicotina/día !! Cada fumador mantiene un nivel de nicotina en sangre (nicotinemia) regular de forma automática, a través del consumo de cigarrillos. Para evitar el síndrome de abstinencia y la necesidad de fumar, hay que suministrar la nicotina en una cantidad apropiada, ajustada a la cantidad de nicotina absorbida antes del inicio de la deshabituación.

6 Farmacocinética de la nicotina
nicotina plasmática ng/ml 25 según Russel Cigarrillo Spray Nasal Chicle 4 mg. Parche 21 mg. Inhalador Chicle 2 mg. minutos

7 Presentaciones para el TNS
Dejar de fumar es “menos difícil” con el tratamiento adecuado Chicle (2 mg. – 4 mg.: Eficacia aproximada de un 40 %) - Su eficacia (20-40 %) duplica, al final del tratamiento, al placebo (10-20 %), dependiendo del apoyo psicológico asociado. - Componente conductual importante - Ventajas: el paciente es “actor” durante todo el día - Dificultades: trastornos bucofaríngeos si se utilizan incorrectamente, prótesis dentales, problemas a la hora de ajustar la dosis (riesgo de infradosificación). Pastillas sublinguales (Microtab 2 mg.) Similares al chicle, pero sin masticación, no producen hipo. Parche - Nicotina suministrada de forma contínua en dosis importantes (de 5 a 21 mg.) - Posología fácil de fijar. - Resultados 20-60% sujetos abstinentes al final de tratamiento (2-3 meses) - Dificultades: Al ser el suministro continuo, puede haber problemas para afrontar crisis emocionales imprevistas Inhalador (comercialización en curso)

8 El chicle de nicotina Nivel de nicotina suministrado: hay variaciones de un fumador a otro en función de : - el número de chicles utilizados - el modo de masticar el chicle Con el mismo número de chicles la nicotinemia puede variar de 1 a 5 dependiendo del paciente. El chicle de 2 mg. permite obtener un nivel de nicotinemia suficiente en fumadores moderadamente dependientes (0,86 mg. de nicotina suministrada por cada chicle). El chicle de 4 mg, tomado correctamente, es capaz de conseguir nicotinemias cercanas a las obtenidas por el parche (1,4 mg... nicotina suministrada por cada chicle). la liberación inicial de nicotina se produce tras masticar unas 15 veces el chicle; cuando aparece picor, se debe colocar el chicle entre los dientes y las encías; una vez que desaparezca la sensación de picor, se reinicia la masticación; cada chicle debe masticarse durante 20 a 30 minutos.

9 Consejos para el uso del chicle
Los chicles deben ser puestos a disposición de todo paciente fumador El paciente fumador debe: Ser instruido para que use el numero suficiente de chicles de forma que controle el síndrome de abstinencia. Masticar el chicle lentamente, con la frecuencia que hubiera utilizado para cada calada de un cigarrillo. El chicle debe durar aproximadamente 30 min. Ser instruido para que tire el chicle usado en un lugar seguro, con el objeto de evitar que un niño pueda cogerlo, ya que contiene nicotina residual. Anotar el número de chicles utilizados diariamente, por si fuera necesario modificar las dosis empleadas. Se debe desaconsejar, pero sin dramatizar, el consumo de cigarrillos durante el tratamiento.

10 El parche de nicotina Hay pocas variaciones en la cantidad de nicotina suministrada entre una persona y otra La zona de aplicación debe cambiarse todos los días. Abrir el sobre con unas tijeras, Colocar el parche aplicando bien el adhesivo, El sudor puede despegar el parche. Existen parches de 16 horas y 24 horas (de 10, 20 y 30 cm2). Después de retirado el parche, la nicotina persiste en sangre durante 4 a 8 horas.

11 Consejos para la colocación de los parches
Deben aplicarse por las mañanas sobre piel limpia y seca. Si se están utilizando parches de 24 horas, debe retirarse el parche del día anterior. Su tamaño (30, 20 o 10 cm2) determina la dosis de nicotina. La ubicación debe cambiarse diariamente. Utilizar tijeras para sacar el parche de su embalaje. Evitar tocar la parte adhesiva del parche. Procurar evitar dejar un parche húmedo demasiado tiempo, aunque resista el efecto del agua. Si el parche se despegase, puede volver a pegarse de nuevo. Una vez utilizado debe tirarse en un lugar seguro, para evitar que un niño pueda usarlo para jugar (elevada dosis de nicotina residual). Se debe desaconsejar, pero sin dramatizar, el consumo de cigarrillos durante el tratamiento.

12 Efectividad de los parches de nicotina (tratamiento 2 a 3 meses – 11 estudios) dosis Mg... de nicotina Resultados fin de tratamiento n = 2339 Resultados a 6 meses 7 estudios n = 2044 Porcentaje recaídas parche nicotina (éxito) cant. porcentaje % % 51 % Parche placebo (éxito) cant. porcentaje % % 50 %

13 Dosis óptimas con parches (tratamiento 3 meses)
% abstinentes 100 90 80 70 60 50 40 15mg 25mg 30 20 10 placebo 6 9 18 24 30 36 42 48 54 sem Fuente: Tonnenesen NEJM 99

14 Estudio comparativo de 3 sistemas de TSN
Resultados a 6 meses – meta análisis (50 estudios) n =7834 (duración del tratamiento 2-3 meses) Chicle Parche Spray nasal Todos los estudios Nicotina 18,2% 20,5% 20,0% 18,6% Placebo 10,6% 10,8% 7,0% 10,6 % índice relativo de abstinencia 1,61 2,07 2,9 1,71 C. Silagy – Lancet

15 Indicaciones para el inicio de un TSN en pacientes hospitalizados
Sea cual fuere el motivo de la hospitalización, el tratamiento de la deshabituación tabáquica puede (¿debe?) iniciarse en todos los fumadores, sobre todo si van a permanecer varios días en el hospital. El cambio de vida, el entorno libre de tabaco y el apoyo psicológico del personal sanitario son elementos que favorcen el inicio de la deshabituación. Si el fumador es moderada ó fuertemente dependiente de la nicotina, el TSN está plenamente justificado. Las dosificación del TSN puede calcularse, bien a partir de los niveles de cotinina, bien a partir de la estimación del grado de dependencia. .

16 Consejos para los pacientes dispuestos a dejar el tabaco durante una hospitalización
El paciente debe asumir el día de ingreso como el día elegido para iniciar el abandono del tabaco. El paciente debe recapitular sobre los motivos que le han llevado a decidir abandonar el tabaco El paciente debe hacer una lista con todos aquellos aspectos que él piensa que van a ser un obstáculo para su propósito. Así mismo, se debe elaborar una estrategia con el fin de enfrentarse a las situaciones difíciles Es importante recabar la ayuda de familiares y amigos Fuente: American Lung Association

17 Indicaciones del TSN en un fumador hospitalizado (1)
La hospitalización es una indicación para el TSN: sea cual fuere la fase (Prochaska, DiClemente) de preparación para el abandono en que se encuentre sea cual fuere la enfermedad que haya motivado la hospitalización El TSN evita al paciente los síntomas asociados al síndrome de abstinencia, especialmente en aquellos fumadores fuertemente dependientes

18 Indicaciones del TSN en un fumador hospitalizado (2)
El TSN evita que el fumador pueda ocasionar situaciones de riesgo (>40% de los incendios que se declaran en un hospital está relacionados con los cigarrillos) (fuente : AP-HP99). Además, el TSN puede conseguir que el paciente asuma que es adicto a una sustancia, la nicotina, y que el TSN evita el síndrome de abstinencia. Esta experiencia positiva puede facilitar la decisión definitiva del abandono a corto plazo

19 Tratamiento Sustitutivo con Nicotina
La inmensa mayoría de cigarrillos no se fuma por placer sino por dependencia: El humo del tabaco es adictivo: fumar regularmente es una enfermedad similar al  alcoholismo o a las toxicomanías (DSM IV) Dependencia psico-conductual Dependencia neuro-farmacológica Búsqueda de satisfacción a través del nivel de nicotina en la sangre

20 Aspectos que condicionan la efectividad del TSN (durante la deshabituación)
Abandono total del tabaquismo. Dosis inicial suficiente. Correcta información sobre la utilización del TSN (Parches / Chicles) Adaptación de la posología. Seguimiento (donde continuar en el momento del alta hospitalaria). Prevención de las recaidas. Fuente: Conférence Consensus 1998

21 Elección del TSN más adecuado
Chicle Parche Tab. sublinguales Poca dependencia = 2mg. Mucha dependencia = 4 mg. Componente oral y conductual El fumador es activo Él elige sus momentos Buena respuesta en situaciones de emergencia. Ventajas e indicaciones Dependencia media y fuerte Discreción Evita los picos de nicotinemia No hay riesgo de dependencia. Farmacocinética cercana al chicle Componente oral y conductual El fumador es activo, Elige sus momentos Menos hipo que con el chicle Riesgo deinfradosificación (2 mg). Utilización algunas veces difícil: masticación. Algunos casos de dependencia (sobre todo 4 mg.). Poco discreto Riesgo de infradosificación o sobredosificación sin adaptación rápida Inconvenientes Riesgo de infradosificación La posología inicial puede modularse según la respuesta a la 24 o 48 horas. Dosis decrecientes en 6 a 12 s. Posología Adaptación permanente por el fumador, media de 8-12 chicles/día. Adaptación permanente por el fumador, media 8-12 tab/día.

22 Problemas en el ajuste de la dosis inicial
Es importante suministrar la dosis correcta de nicotina: - para evitar el síndrome de abstinencia y la necesidad de fumar - para evitar la sobredosificación. Para la valoración de la dosificación inicial, aunque de forma imprecisa, podemos utilizar: - La media diaria de cigarrillos fumados ó el test de Fagerström (éste mucho más adecuado) - Hay que tener en cuenta que hay una gran variabialidad individual. No existe una medida biológica que nos permita determinar de forma precisa la dosificación inicial En principio, debemos utilizar el parche más grande si el consumo es superior a 20 cig./día o el test de Fagerström ees mayor de 5. Esta dosis podrá incrementarse si aparecen síntomas de síndrome de abstinencia. La regulación de la dosis puede hacerse desde el segundo día de tratamiento.

23 Uso del TSN en el medio hospitalario
Ejemplo de cálculo de la dosis inicial basada en el test de Fagerström Fuma 10-19 cig/día 20-30 cig/día > 30 cig/día chicles No a diario Nada o chicles Nada o chicles No por Nada o Chicles Chicles gran parche la mañana < 60' después Parche grande± chicles Parche grande de levantarse chicles Parche grande ± chicles < 30' después Parche grande ± Parche grande de levantarse chicles < 5' después Parche grande ± chicles Parche grande ± chicles Parche grande + medio ± chicles de levantarse

24 TSN para un fumador dependiente hospitalizado
Debe tener disponible el número suficiente de chicles (de 6 a 16 chicles al día) Debe recibir consejos e información sobre como debe ser utilizado el TSN Parches: Son los más fáciles de usar. Suministran una dosis de nicotina más estable, evitando los picos de nicotinemia (puede ser necesario adaptar las dosis al 2-3er día).

25 TSN para un fumador dependiente hospitalizado
La posología debe evaluarse el segundo día de tratamiento. La necesidad de fumar a pesar del TSN es una indicación para el incremento de la dosis. Las formas orales son las mas adecuadas para este proceso. Una dosis suficiente se asocia a práctica desaparición de las ganas de fumar. Si el hospital dispone de una unidad móvil de tabaquis-mo, la enfermera o el médico de la misma visitará al enfermo y a sus familiares. Si lo que existe es una consulta de ayuda a la deshabituación tabáquica, los pacientes serán remitidos a ella.

26 Efectos secundarios Son poco habituales y, en cualquier caso, siempre menos importantes y graves que los asociados al consumo de tabaco. El temor injustificado a los efectos secundarios no debe conducir a la infradosificación. No obstante, se han descrito: Alergias cutáneas al parche, Trastornos digestivos cuando los chicles se mastican demasiado rápido (más raros con las formas sublinguales).

27 TSN para un fumador dependiente hospitalizado
El uso de formas orales (chicles, etc...) asociadas con los parches, permite una adaptación rápida a las dosis transdérmicas La infradosificación puede ocasionar que el paciente continúe fumando o que recaiga

28 Síntomas de sobredosis por nicotina
Ningún síntoma asociado al síndrome de abstinencia así como ausencia total de la necesidad de fumar. Desde el primer día: - Náuseas - Palpitaciones, cefaleas - Boca "pastosa” (como si hubiera fumado demasiado) - Insomnio - Diarrea La disminución de la dosis lleva a la desaparición de los trastornos

29 Características del síndrome de abstinencia
Necesidad de fumar, nerviosismo, irritabilidad asociada con la ausencia de nicotina. Dificultad para concentrarse (especialmente los primeros días) El TSN en dosis adecuadas reduce el síndrome de abstinencia +++ El análisis de estos aspectos resulta primordial para el ajuste de las dosis desde los primeros días. Si el síndrome persiste y el fumador es muy dependiente (Fagerström > 6), se debe aumentar la dosis a partir de las 48 horas.

30 Adaptación de la posología durante la primera semana
Si hay signos de sobredosificación... Reducir de la posología y/o evitar el parche por la noche, Si hay signos de infradosificación... Aumentar la dosis de nicotina. Para su estimación podemos basarnos bien en la dosis extras no prescritas (número de chicles, cigarrillos consumidos, etc...), bien en la intensidad del síndrome de abstinencias En pocos días debemos hallar la dosis necesaria para controlar en síndrome de abstinencia sin causar signos de sobredosis En caso de que el paciente continúe fumando después de una semana, habrá que replantearse el tratamiento

31 El TSN en pacientes con patología cardiovascular
El abandono del tabaco es una urgencia vital Fumador con patología coronaria: vasoconstricciones repetidas HbCO elevado --> riesgo ++ Mioglobina-CO Efectos benéficos inmediatos del abandono: Supresión del efecto vasoconstrictor Disminución del riesgo de trombosis Aumento de la fluidez sanguínea Mejor oxigenación La sustitución nicotínica es siempre menos peligrosa que la continuación del tabaquismo. El TSN Necesario en casos de tabaquismo persistente Mas seguro que el cigarrillo +++ Fuente: Conferencia Consensus 1998

32 TSN y embarazo La nicotina atraviesa la placenta y se acumula en el líquido amniótico. En principio, debemos intentar que la mujer abandone el tabaco sin usar fármacos Si no puede dejar de fumar, se propondrá el uso de TSN, preferiblemente con chicles o parches de 16 horas (la ausencia de nicotina liberada por la noche permite evitar la acumulación de la misma en el líquido aminótico.

33 Trastornos del sueño y deshabituación tabáquica
Abandono sin TSN (o posología insuficiente) Insomnio, bien en el momento de irse a dormir (ansiedad), o bien durante el sueño. Dura de 2 a 4 semanas. Sensación de fatiga al despertarse. Durante el día: falta de vitalidad, somnolencia. Abandono con TSN Insomnio con despertares frecuentes (sueño “entrecortado”) Se reduce la duración del sueño ->Si hay trastornos intensos: retirar el parche antes de ir a dormir. Abandono con sobredosificación de nicotina Insomnio +++, duración del sueño muy recortada, sueños +++ Despertar en forma, hiperactividad diurna Los trastornos directamente relacionados con la nicotina: desaparecen retirando el parche por la noche. Aparición de un síndrome depresivo después del abandono Insomnio, despertar nocturno con ideas obsesivas. Fatiga intensa al despertar, pesadillas frecuentes. Somnolencia diurna.

34 TSN y los sueños Son muy frecuentes y con recuerdos muy precisos.
Relacionados con el uso de parches de 24 horas, que suministran nicotina por la noche (el cigarrillo no, no se fuma mientras se duerme ¡¡) Pueden aparecer con o sin trastornos del sueño Algunas veces se acompañan de pesadillas al despertarse, en este caso debemos sospechar cuadros depresivos o crisis de ansiedad.

35 Duración del TSN Esquema tradicional:
2-3 meses con dosis decrecientes (cada 4 semanas) (Evitar los tratamientos más largos si no es posible seguir al paciente). Este esquema puede ser modificado según las circunstancias: • Ocasionalmente acortando el tratamiento: ningún síntoma de abstinencia a pesar del olvido de una dosis. • Frecuentemente debe prolongarse más allá de 3 meses: - Reaparición de la necesidad “imperiosa” de fumar - Ansiedad (preocupaciones) - Tentación: entorno.

36 TSN y reducción el riesgo
Reducir el riesgo de una patología vinculada al tabaco Reducción de riesgo para una enfermedad cardiovascular Reducción de riesgo para una enfermedad respiratoria Reducción de riesgo en una mujer embarazada Reducción de riesgo para una intervención quirúrgica

37 Reducir el riesgo de una patología vinculada al tabaco
El TSN se prescribe en pacientes ingresados por patologías vinculadas al consumo de tabaco, incluso cuando el paciente no lo demanda Permite una reducción del consumo (no compensada por una modificación de la manera de fumar) en : Pacientes afectados por patologías cardiovasculares Pacientes afectados por patologías respiratorias Mujeres embarazadas Pacientes antes de una intervención quirúrgica

38 Reducción de riesgo para una enfermedad cardiovascular
En todas las enfermedades cardiovasculares (especialmente las coronarias), el TSN es mejor que fumar El TSN no aporta CO ni irritantes, los cuales desempeñan un papel clave en la aparición de los accidentes cardiovasculares agudos. En pacientes con patología coronaria aguda, debemos intentar la ausencia total de nicotina (si el fumador es fuertemente dependiente y no puede abstenerse, el TSN es preferible al tabaco). El TSN puede prescribirse rápidamente después de un infarto agudo de miocardio.

39 Reducción de riesgo para una enfermedad respiratoria
El TSN no tiene ningún efecto sobre el aparato respiratorio En menos de 24 horas disminuyen los síntomas respiratorios asociados al tabaquismo El TSN reduce la síntomas antes de una endoscopia, incluso si el enfermo no tiene la intención de dejar de fumar.

40 Reducción de riesgo en una mujer embarazada
Siempre es preferible una deshabituación sin TSN Sin embargo, es preferible la nicotina sola que un cigarrillo: los centenares de sustancias tóxicas del humo del tabaco, especialmente el CO, afectan seriamente al feto. Nicotina en el líquido amniótico: se debe utilizar preferentemente un tratamiento que no cubra las 24 horas del día: chicle o parche 16 horas.

41 Reducción de riesgo para una intervención quirúrgica
El abandono del tabaquismo, antes de la intervención: mejora las condiciones para la anestesia (menores dosis necesarias, despertar más fácil, menos tos) disminuye el riesgo de infección, favorece la cicatrización.