Médico especialista en Psiquiatría Jorge Luis Cabo Plaza Médico especialista en Psiquiatría 23 de noviembre del 2011 1

Médico especialista en Psiquiatría Jorge Luis Cabo Plaza Médico especialista en Psiquiatría USM 2.3. Cardenal Costa 25 de mayo del 2015 2

Adicciones: Generalidades Diagnóstico Diferencial Circuitos sanitarios Tratamiento de las intoxicaciones Tratamiento de la abstinencia Situaciones especiales Biografía 3

ADICCIONES Generalidades (I) Etapas de Prochaska y Di Clemente: Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaída Adicción con enfermedad única Comorbilidad: Patología Dual 4

ADICCIONES Generalidades (II) Según años/zonas: Alcohol o cocaína Cocalcoholes Un ejemplo: 2008-9 63 % de las urgencias por cocaína Mientras que el consumo más frecuente es alcohol y tabaco, y de ilegales el THC: Complicaciones psiquiátricas Complicaciones médicas de la intoxicación 5

ADICCIONES Generalidades (III) Reducción del daño: Mejorar la calidad de vida de los pacientes que en alguna sustancias no llegan a acción y mantenimiento de la abstinencia Programas libres de drogas: El objetivo es la abstinencia de todas las sustancias Evaluar el objetivo, demanda o expectativas del paciente y otros intervinientes, pero sin cambiarlo en urgencias Amplio espectro gravedad: Intoxicación puntual en usuario Intoxicación/abstinencia mortal en dependiente Somático versus psíquico: Médico Urgencias Psiquiatra Salud Mental Médico/Psiquiatra Red de Drogas Empeoramiento del cuadro: BZD Instrumentalización, burnout 6

ADICCIONES Diagnóstico diferencial Suelen ser sincero en la sustancia y dosis(angustia??) Pre-contempladores no encuentran relación causal, debemos CONFRONTARLOS: interacción, riesgos vitales de intoxicación/abstinencia, etc. Obtener y analizar muestra de orina: Voluntario Involuntario (sangre u orina): Enfermedad mental grave Riesgo vital Riesgo para terceros Suicidio 7

ADICCIONES Circuitos sanitarios Red de Drogodependencias: Gestión del caso: UCA Unidad de Desintoxicación Hospitalaria : UDH Unidad de Deshabituación Residencial: UDR Viviendas tuteladas Centros de día Grupos de autoayuda Red de Salud Mental: USM Programa de Patología Dual Grave: PPDG Los pacientes acuden con más frecuencia a las UCAs para las urgencias, en otras ocasiones acuden a urgencias de CS u Hospitales Más frecuente que no acudan a UCA los precontempladores, además pueden buscar manipular u obtener BZD (Alprazolam) Objetivos: Tratar el síntoma (somático o psíquico) No iniciar desintoxicación Motivar para que la termine en UCA 8

PPDG Servicio de Urgencias de Psiquiatría SUBPROGRAMA AMBULATORIO CENTROS NO ESPECÍFICOS: CEEM, CRIS, Centros de Día, Hospital de día, Unidad de Media Estancia, Unidad de Demencias, UDR, etc. Servicio de Urgencias de Psiquiatría Sala Agudos Psiquiatría Salida Parcial, seguimiento paralelo RECURSOS SOCIALES: Centros Religiosos Servicios Sociales Gabinete Drogodependencias Bi-direccional interno P.P.D.G. SUBPROGRAMA AMBULATORIO SUBPROGRAMA AGUDOS 80 UDH Unidades de Conductas Adictivas Unidades de Salud Mental Adultos y ¿Adolescentes? Ratio 1:1 9

Tratamiento de las intoxicaciones Generalidades (I) Puede generar alteraciones: Percepción Consciencia Atención Pensamiento Juicio Emociones Conducta Habla Repercusión en las 3 esferas: familia, laboral y social Reversible o no Específico para cada sustancia: Depresoras Estimulantes Alucinógenas Varia según el individuo: Edad Género Peso Salud física Salud psíquica Antecedentes familiares 10

Tratamiento de las intoxicaciones Generalidades (II) Antecedentes familiares de adicción o enfermedad mental Según el grado de adicción: Edad de inicio Vía Dosis Periodicidad Tolerancia adquirida Policonsumo 11 11

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de alcohol (I) 50-100 mg/100 ml en sangre: SNC: Euforia Desinhibición Bienestar Visión borrosa Problemas de coordinación Otros órganos: Nauseas Vómitos 100-300 mg/100 ml en sangre: SNC: Disartria Ataxia Habla farfullante Pérdida de reflejos Somnolencia Otros órganos: HTA Depresión respiratoria Termo-disregulación >300… Coma y muerte… 12

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de alcohol (III) Intoxicación patológica: Reacción idiosincrática al alcohol Cuadro de: Agitación Agresividad Graves alteraciones de conducta Ingesta de escasa cantidad de alcohol En ocasiones: Confusión Desorientación Alucinaciones Ideación delirante Ideación autolítica Amnesia de lo ocurrido tras el episodio 13

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de alcohol (IV) Vigilancia Ambiente seguro Control de ctes. vitales Vía periférica: 500 ml Suero glucosado 100 mg de tiamina i.m. o e.v. (Benerva®) SF de mantenimiento Trastornos de conducta: Tiaprizal 100 mg i.m./hora hasta 3 Agitación: como en psicóticos pero sin BZD 14

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (I) En especial Crack y e.v. se absorbe rápidamente y atraviesa la BHE con efecto en SNC inmediato Euforia inicial, aumento de autoestima, autoconfianza, hiperactividad, taquipsiquia Interacción con el alcohol: Muy frecuente Cocaetileno o etilcocaína Semivida de 3-5 h Muy cardio- y hepatotóxico Aumenta 18-25 veces la mortalidad respecto a cocaína 15

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (II) Manifestaciones: Psiquiátricas Leves: Euforia Ansiedad Graves: Alucinaciones Agresividad Delirios 16

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (III) Manifestaciones: Cardiovasculares: Leves: Palpitaciones Taquicardia HTA Graves: Arritmias IAM SNC: Leves: Cefalea Midriasis Temblor Manierismos Graves: Convulsiones Ictus cerebral Delirium 17

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (IV) Manifestaciones: Respiratorias (más si fumada en Crack): Leves: Taquipnea Quemaduras laringe y traquea Graves: Crisis asmáticas Neumotórax Edema pulmonar Parada respiratoria Otras: Leves: Nauseas Vómitos Hipertermia Sudación Graves: Rabdomiolisis Hepatitis tóxica 18

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (V) No requiere tratamiento específico Controlar y vigilar al paciente por: Complicaciones médicas Alteraciones de conducta En caso de psicopatología marcada (gran angustia, psicosis, etc.) sedar al paciente: Antipsicóticos sedativos segunda generación Benzodiacepinas si no hay alcohol 19

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (VI) Algunas complicaciones 20

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (VI) Algunas complicaciones 21

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de cocaína (VI) Algunas complicaciones 22

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de opioide (I) Manifestaciones: Leve: Sensaciones de bienestar y euforia Desinhibición Disforia Ansiedad Nauseas Vómitos Grave: Alteraciones cardiovasculares: Bradicardia Hipotensión Disminución del umbral convulsivo Depresión respiratoria, potencialmente letal 23

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de opioide (II) Soporte vital básico Naloxona: Antagonista opioide En sobredosis pauta endovenosa Provoca síndrome de abstinencia agudo Posología: Ampollas de 0,4 mg/ ml 0,4-2 mg inicial Repetir cada 2-3 minutos hasta 10 mg Buprenorfina: dosis superiores Observación: semivida de 60-90 min. 24

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de THC (I) Manifestaciones: Psiquiátricas: Alteraciones percepción del tiempo, música o colores Alteraciones actitudes motoras Crisis de pánico Despersonalización Desrealización Delirium Psicosis Otras: Taquicardia Hipotensión Hiperemia conjuntival Atracones Diarrea Broncodilatación 25

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de THC (II) Sintomático No suele requerir medidas específicas Recomendar al paciente reposo y evitar la realización de cualquier actividad de riesgo: conducción por alteraciones motoras En caso de psicopatología marcada (gran angustia, psicosis, etc.): Antipsicóticos sedativos segunda generación Benzodiacepinas 26

Tratamiento de las intoxicaciones Urgencias por éxtasis (I) Galicia M, 2010 de Medicina Clínica: 16,5% de las urgencias por intoxicación de drogas Edad de 26 años (14-66 años) 71% varones 66,6% en fin de semana, 57% de noche Policonsumo: 81% otra droga 53% Alcohol 36% cocaína 25% GHB 15% THC 9% Ketamina 27

Tratamiento de las intoxicaciones Urgencias por éxtasis (II) Manifestaciones: Ansiedad o crisis de pánico (36,4%) Alteraciones del pensamiento (32,8%) Agitación o agresividad (24%) Palpitaciones (12,4%) Hipertonía, temblores (7,6%) Disminución del nivel de conciencia (7,2%) Delirios y alucinaciones (6,8%) Mioclonias (6,4%) Convulsiones (5,6%) Intento autolítico (5,2%) 28

Tratamiento de las intoxicaciones Urgencias por éxtasis (III) 26 (5%) requirieron ingreso hospitalario: 12 psiquiatría 8 medicina interna 6 UCI 0,8% fallecimiento 15% acudieron de nuevo a urgencias en 3 años, especialmente los primeros meses: Atención por psiquiatra (OR:6,3) Hospitalización (OR:3,5) 29

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicación de éxtasis (IV) Sintomático No suele requerir medidas específicas: Vigilancia Constantes Soporte vital básico En caso de psicopatología marcada (gran angustia, psicosis, etc.): Antipsicóticos sedativos segunda generación Benzodiazepinas 30

Tratamiento de las abstinencias Generalidades Conjunto de manifestaciones clínicas que se dan tras la finalización brusca del consumo de una sustancia adictiva Exclusivo de sujetos dependientes Aunque presentan síntomas específicos por sustancia, es general la hiperexcitación, especialmente en las sustancias depresoras del SNC 31

Abstinencia alcohólica (I) Durante las primeras 24 horas Manifestaciones: Ansiedad Gastrointestinales (nauseas y vómitos) Temblor fino y distal Sudoración Irritabilidad Taquicardia HTA Insomnio Delirium tremens y alucinosis Duración entre 4 y 7 días 32

Abstinencia alcohólica (II) Tratamiento: Vitaminoterapia: ácido fólico y complejo B Benzodiacepinas: Diazepam (40-80 mg) Loracepam (6-16 mg) Antiepilépticos: oxcarbamazepina (1200 mg/día) Antipsicóticos: sedativos (tiaprizal, quetiapina, etc.) Tratamiento complicaciones 33

Abstinencia cocaína Entre horas y semanas de duración (1 mes) Principalmente síntomas psíquicos y conductuales: Disforia Ansiedad Irritabilidad Anhedonia Falta de concentración Hipersomnia Fatiga Más importante: craving Además: Diarrea Taquicardia Trastornos coordinación motora No requiere tratamiento en urgencias Ambulatoriamente buenos resultados con: Topiramato 100-400 mg/día Benzodiazepinas (15 días) 34

Abstinencia opiáceos (I) Aparición: Heroína: inicio 4-8 horas, duración 8-10 días Metadona: inicio 1-3 días, duración 10-14 días Suboxone®: 2-3 días, duración ¿? Manifestaciones: Rinorrea Lagrimeo Bostezos Midriasis Piloerección Dolores Calambres musculares Irritabilidad Temblores Taquicardia Insomnio Pérdida de apetito Ansiedad Agitación Nauseas y vómitos Diarrea 35

Abstinencia opiáceos (I) Tratamiento: Sintomático No dar opiáceos Facilitar su transición al tratamiento ambulatorio: Programa de mantenimiento con metadona (PMM) Suboxone® Desintoxicación (poco frecuente desde urgencias) 36

Situaciones especiales Conductas disociales Adicción: continuum entre beneficio y perjuicio Entorno perverso: promoción, producción, distribución y venta Diferenciar dos tipos de patrones: Trastorno Antisocial de la Personalidad Enfermo mental grave (utilizados) Nunca prescribir ni anotar Trankimazín® Especificar en informe de alta si hay consumo de drogas para evitar beneficios judiciales 37

Situaciones especiales Psicosis tóxicas No usar BZD, sino antipsicóticos sedativos de segunda generación Valorar el uso de antipsicóticos de larga duración: Risperdal Consta, especialmente si en precontemplación Ante la existencia de dudas en el espectro psicosis tóxica versus psicosis crónica complicada con abuso de drogas, derivar también a USM, no solo a UCA, para un tratamiento en paralelo Programa de patología dual grave: PPDG 38

1.E l paciente toxicómano 2. Principales motivos de asistencia (intoxicación, abstinencia, dependencia, sospecha de consumo, enfermedad médicoquirúrgica) 3.Cuadros asociados a las sustancias y su manejo desde la urgencia Opiáceos Cocaína Cánnabis BZD Otras sustancias 4. Patología Dual 39

Genera importante demanda en Urgencias Implica a diferentes profesionales Psicopatología, consumo, abstinencia Descompensación de enfermedades médicas (VIH, endocarditis, hepatopatías, etc.) Frecuentes lesiones y traumatismos Todo profesional de Urgencias debe conocer 40

Enfermedad medicoquirúrgica Intoxicación Abstinencia Dependencia Enfermedad medicoquirúrgica 41

Sintomatología variada: coma, síntomas psicóticos, agitación Gran nº de tóxicos Sintomatología variada: coma, síntomas psicóticos, agitación Muy importante la información de acompañantes Muchas veces se desconoce la sustancia Síntomas físicos como guía 42

El paciente suele colaborar e informar Múltiples sustancias El paciente suele colaborar e informar Sospechar abstinencia con cuadro de delirium (> 24 hs. en Hospital) Si alt. de conciencia guiarse por síntomas físicos e información de acompañantes 43

Intención de abandonar “de forma Urgente” el consumo de tóxicos Demanda por razones externas: exigencia de familiares, ingreso en cárcel, retirada de carnet, etc. Falta de información para el acceso a dispositivos adecuados NO DEBE INICIARSE TTO. DE DESINTOXICACIÓN/DESHABITUACIÓN DESDE URGENCIAS Requiere programación y seguimiento ACTITUD: PROPORCIONAR INFORMACIÓN SOBRE DISPOSITIVOS Y ACCESO A LOS MISMOS 44

En menores de edad Determinación de tóxicos en orina a petición de terceros sólo en menores de edad Mayoría de edad debe otorgar consentimiento (Ley de Autonomía del Paciente 41/2002) salvo signos de intoxicación aguda que requiera intervención Urgente o sin capacidad de consentir (coma, psicosis, etc.) 45 45

Descenso del rendimiento escolar Abandono de aficiones e intereses Enfriamiento de amistades y confianza entre hermanos Cambio en círculo de amistades Variaciones exageradas de estilo (vestidos, peinados, etc.) Símbolos orientales, pebeteros, incienso, aromas para enmascarar Ocultación: gafas de sol, manga larga Evitación alusiones conversaciones sobre drogas en la familia Adelgazamiento, pérdida de apetito, tinte subictérico, signos cutáneos Negativa a consultar al médico Hurtos en el seno familiar Encuentro papel o la propia sustancia 46 46

Pacientes toxicómanos ingresados o que van a ser ingresados Valoración para el manejo de la dependencia o profilaxis del síndrome de abstinencia Suele aportar información sobre el consumo 47 47

Semisintéticos (heroína) Naturales (morfina) Semisintéticos (heroína) Sintéticos (codeína, meperidina, fentanilo, pentazocina, metadona, buprenorfina) Se prescriben como analgésicos, anestésicos, antidiarreicos o antitusígenos Rápida tolerancia : limita su uso Potentes depresores del SNC Efecto sumatorio con otros depresores (OH Y BZD) Disminución en su consumo en últimos años Heroína 2º tóxico que más problemas genera en Urgencias tras OH. 48 48

Depresión respiratoria Edema agudo de pulmón Bradicardia Hipotensión Urgencia médica Signos clínicos: Miosis puntiforme Depresión respiratoria Edema agudo de pulmón Bradicardia Hipotensión Hipotermia Hiporreflexia o hiperreflexia Convulsiones Disminución del nivel de conciencia Puede precipitarse por la asociación con otras drogas (OH o BZD) Frecuente en consumidores NO habituales o tras período de abstinencia (disminución de tolerancia) Mayor pureza de la droga 49 49

Intoxicación grave: UCI Riesgo de parada Urgencia médica: Intoxicación grave: UCI Riesgo de parada 1. Mantener vías respiratoria permeable y monitorizar 2. Ventilar: O2 al 100% 3. Naloxona: 0,4-0,8 mgs. ( 1 ó 2 amp. i.v.) 4. Repetir dosis a los 3-5 min. si no existe respuesta 5. Repetir dosis a la hora o a las 2 hs. (corta semivida) 6. Observación 24 hs. 7. Flumacenilo (1/2 amp. Anexate): 0,2 mgs. en 15 seg.( prevenir asociación con BZD) Valorar irritación meníngea, focalidad neurológica, crisis convulsivas, edema pulmonar 50 50

Manifestaciones clínicas (cuatro graduaciones) Mayor demanda que la intoxicación Exenta de riesgos Manifestaciones clínicas (cuatro graduaciones) Primeros síntomas: ansiedad, inquietud, insomnio, náuseas, bostezos, rinorrea, sudoración y lagrimeo Evoluciona: midriasis, piloerección, vómitos, diarrea, temblor, escalofríos, y algias 51 51

Primeras horas: Craving, ansiedad, búsqueda de droga Entre 8 y 15 hs. desde el último consumo: Lagrimeo, sudoración, rinorrea, bostezos Entre 16 y 24 hs. desde el último consumo: Midriasis, piloerección, calambres musculares, escalofríos, dolores difusos, anorexia, irritabilidad Posteriormente: Insomnio, febrícula, enlentecimiento motor, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, taquipnea, taquicardia y aumento de la TA 52 52

Opiáceos de acción más prolongada (metadona): 2-4 días Heroína: 2-3 días después del último consumo, remitirá a partir del 4-5 día y desaparecerá a partir del 7º día Algunos síntomas persisten semanas: insomnio, irritabilidad, labilidad afectiva Opiáceos de acción más prolongada (metadona): 2-4 días La intensidad del SAO viene dada por Síntomas gastrointestinales Cambios en la frecuencia cardiaca y en la TA La duración del SAO depende de: Tipo de narcótico Dosis total Tiempo de uso Estado físico del paciente Factores psicológicos 53 53

SAO en diferentes circunstancias en Urgencias: Guías de actuación 1. Paciente consumidor de heroína que ingresa por patología medicoquirúrgica 2. Paciente consumidor de heroína que va a ingresar o está ingresado por patología medicoquirúrgica 3. Paciente heroinómano que acude alegando SAO y solicita tratamiento 4. Paciente en PMM que ingresa por enfermedad medicoquirúrgica 5. Paciente en PMM que acude aduciendo que no ha podido recoger su dosis SAO en diferentes circunstancias en Urgencias: Guías de actuación Evitar manipulaciones y engaños 54 54

Suelen solicitar opiáceos para prevenir SAO Debe evaluarse signos objetivos de SAO En caso de prolongar la permanencia en Hospital podrá adm. metadona (20 mgs./día p.o.) para prevenir síntomas Debe advertirse que al alta no se le dispensará metadona en ningún caso Si dieta absoluta: metadona s.c. en dosis 2/3 partes de la pauta p.o. 55 55

Tratamiento sustitutivo: Ofrecer aprovechar el ingreso para desintoxicación o PMM durante el ingreso con la advertencia que al alta NO se le administrará metadona Tratamiento sustitutivo: Metadona: 20-25 mgs./día (+10 mgs. de rescate) Cuanto menor sea la dosis sustitutiva, menor los síntomas de abstinencia 56 56

NO ADMINISTRAR EN NINGÚN CASO METADONA U OPIÁCEOS Evaluar signos objetivos de SAO Si su intención es seguir consumiendo y quiere algo hasta conseguir heroína: Descartar enfermedad urgente y alta sin tratamiento Si está en proceso de desintoxicación y busca ayuda por la intensidad de los síntomas para evitar recaída: Confirmar la información con familiar o UCA y adm. BZD (10-20 mgs. diacepam, 50 mgs. cloracepato, 2-3 mgs. clonacepam p.o. o i.m.) y/ó neurolépticos sedantes (25 mgs. levomepromacina o clorpromacina) No se adm. fármacos o recetas salvo familiar o acompañante que se responsabilice del tratamiento 57 57

Confirmar telefónicamente en UCA o CAD Preguntar dosis: muy variable (80-280 mgs./día) El paciente suele desconocerla Se puede administrar la dosis notificándolo a la UCA o CAD que lo hacemos Fuera de horario o festivos: Solicitar documento acreditativo de UCA o CAD Signos objetivos de abstinencia: Puede adm. 30- 50 mgs. de metadona +10-20 mgs. de rescate(NUNCA LA DOSIS QUE INDIQUE EL PACIENTE) La semivida de la metadona es mucho mayor que la de la heroína: El SAO no debería iniciarse hasta 36-48 hs. Desde el último consumo 58 58

LOS SERVICIOS DE URGENCIAS NO SUSTITUYEN A LOS CENTROS DE DISPENSACIÓN DE OPIÁCEOS Y QUE EN NINGÚN CASO PUEDEN SUMINISTRARSE Motivos que alegan: Ha perdido la dosis Le han robado No han llegado a tiempo Están de paso Puede adm. medicación para prevenir SAO en presencia del personal sanitario Fármacos de elección: neurolépticos (bajo potencial de abuso)(25 mgs. de levomepromacina o clorpromacina) 59 59

No se debe iniciar desde urgencias Derivar a UCA, CAD, USM Situación especial: pacientes con consumo activo de heroína que ingresan por otro motivo Dos posibilidades: 1. Pauta de retirada con agonista (metadona, dextropropoxifeno, codeína o buprenorfina) (UCA o CAD) 2. Tratamiento sintomático paliar SAO (PREFERIBLE) Dependerá de la dosis Pauta general: Clonacepam: 2 mgs./8 hs. p.o. Paracetamol: 500 mgs./6-8 hs. p.o. Clonidina: 0,15 mgs./8 hs. (Catapresán) : PRECAUCIÓN (potente hipotensor) 60 60

Alcaloide extraído de las hojas de coca Semivida breve: 1 h. Dosis vía nasal de 50-100 mgs. cambios en FC, TA y humor Vía s.c., i.v. (sóla o mezclada con heroína: speedball), fumada y raramente p.o. Cocaína base fumada: altas concentraciones plasmáticas: efectos se potencian Consumo crónico episódico Se asocia frecuentemente a OH y opiáceos 61 61

Euforia, sensación de capacidad mental y confianza Estimulante del SNC Euforia, sensación de capacidad mental y confianza Síntomas más frecuentes: 1. Agitación psicomotriz 2. Irritabilidad 3. Alteración del juicio de realidad 4. Conducta sexual impulsiva 5. Agresividad 6. Aumento de la actividad psicomotriz; síntomas de manía 7. Estimulación adrenérgica: TA; FC; Tª; vasoconstricción, midriasis 62 62

A altas dosis : conducta repetitiva estereotipada, bruxismo, hormigueo, temblor, labilidad emocional y PARANOIA CON delirios persecutorios, ideas de referencia y alucinaciones auditivas, visuales o táctiles. Intensa excitabilidad muscular y síntomas vegetativos orientan al diagnóstico diferencial DEBE DESCARTARSE RABDOMIOLISIS, crisis comiciales (3-8% de las Urgencias asociadas a cocaína), depresión respiratoria, ACV( infartos cerebrales no hemorrágicos), IAM y arritmias 63 63

No existe antagonista de la cocaína Ambiente libres de estímulos ES SINTOMÁTICO No existe antagonista de la cocaína Ambiente libres de estímulos BZD si agitación : 10-20 mgs. diacepam p.o., 50 mgs. cloracepato o 5 mgs. lorazepam Crisis de agitación o episodio psicótico agudo: NL (0,5 mg/Kg clorpromacina o 10 mgs. olanzapina) (EVITAR HALOPERIDOL ) y BZD (10-20 mgs. diacepam ) i.m. Valorar Contención mecánica Los síntomas psicóticos pueden durar semanas : AP de 2º generación 64 64

HTA leve: Responde bien a sedación Convulsiones: Monitorizar ctes., oxigenoterapia y Diacepam 5-10 mgs i.v. (< 5 mg/min) HTA leve: Responde bien a sedación HTA moderada: Nifedipino 10-20 mgs. p.o. HTA grave: Nitroprusiato sódico (0,5-5 mg/kg/min. ), fentolamina (0,05-0,1 mg/kg/min.) ó labetalol (10-20 mgs. i.v.) EVITAR BETABLOQUANTES PUROS Taquicardia y arritmias supraventriculares (suelen ser transitorias): Vigilancia o sedación con BZD Las graves: Betabloqueantes o bloqueantes de los canales del Ca2+ (LABETALOL, débil efecto alfabloqueante a10-20 mg i.v. cada 15-30 min. ó perfusión continua) 65 65

Entre 18 hs. y 7 días Rara vez semanas o meses después de la supresión del consumo prolongado e intenso Síntomas: letargia, depresión, hipersomnia, cefalea, bulimia, falta de concentración, irritabilidad, craving y mejoría de los síntomas paranoides El craving y los síntomas paranoides pueden reaparecer de forma episódica desencadenado por estímulos ambientales 66 66

No suelen precisar tratamiento farmacológico Ansiedad intensa o craving: BZD de semivida larga (15-30 mgs./día de diacepam, 50-100 mgs./día de cloracepato ó 2-4 mgs./días de clonacepam) Remitir a UCA o CAD para su retirada paulatina Depresión grave (crash): Antidepresivos 67 67

Consumo más frecuente: fumada Cánnabis sativa: marihuana (derivado de la hoja y flores) o hachís (derivado de su resina) D-9-THC Muy extendida Consumo más frecuente: fumada Acción inmediata, máxima a los 30 min. y decrece a las 2 hs. Efectos en función de la cantidad consumida y de la constitución biológica; también por expectativas y experiencias pasadas y el ambiente o del estado de ánimo previo Se discute fenómenos de tolerancia 68 68

2. Inyección conjuntival Signos físicos: 1. Taquicardia 2. Inyección conjuntival 3. Alt. psicomotricidad (8-12 hs. tras última toma) Puede afectar a conducción Consumo sostenido SÍNDROME AMOTIVACIONAL (letargia física y mental y anhedonia) Excitación y disociación de ideas, aumento de sensopercepciones, ilusiones, sedación, hiperreflexia, hiperfagia y desinhibición, deterioro de atención/ concentración Crisis de pánico Retraimiento Paranoidismo (suspicacia o ideas delirantes) Alucinaciones, desrealización y despersonalización ( + frec. p.o.: dosis más elevadas de marihuana) Alteraciones cognitivas Irritabilidad y agresividad Depresión Flashbacks Psicosis cannábica 69 69

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Evaluar presencia de otros tóxicos Baja toxicidad aguda TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Evaluar presencia de otros tóxicos OBSERVACIÓN con baja estimulación sensorial y acompañamiento por familiar Angustia intensa: Pueden ser útiles las BZD (1-2 mgs. de loracepam, 5-10 mgs. de diacepam o 15-25 mgs. de cloracepato) Sintomatología psicótica aguada: Dosis bajas de Haloperidol (XX-XXX gotas) 70 70

No suele precisar tratamiento en urgencias Controvertida Se ha descrito: irritabilidad, ansiedad, temblor, sudoración, náuseas y trastornos del sueño tras la supresión del consumo a dosis altas No suele precisar tratamiento en urgencias 71 71

Entre ¼ y 1/3 de las consultas por drogas en urgencias Sustancias de abuso Asociada a opiáceos Alprazolam (Trankimazin) Mercado ilegal Frecuente en ingestas con fines autolíticas 72 72

Las BZD son depresores del SNC Amplio margen terapéutico Dosis tóxicas difíciles de alcanzar Infrecuente que sean letales, a no ser que se asocien a otros sedantes Lo más frecuente: tentativas autolíticas Sequedad de boca Disminución de tono muscular Afectación neurológica: disartria, ataxia, incoordinación, nistagmo Alteración del nivel de conciencia (obnubilación y somnolencia) Si progresa: coma y depresión respiratoria Puede asociarse a desinhibición conductual, comportamiento hostil o agresivo s.t. combinadas con OH 73 73

1. Evaluar ctes. vitales, función respiratoria y nivel de conciencia Frecuente Guías de actuación: 1. Evaluar ctes. vitales, función respiratoria y nivel de conciencia 2. Lavado gástrico (si < 1 h) 3. Si compromiso de f(X) respiratoria o intensa sedación: 0,2 mgs de flumacenil i.v. (1/2 amp. Anexate) Repetir si no respuesta 4. Permeabilidad vía aérea 5.Oxigenoterapia 6. Precaución en ancianos (acumulación de fármaco y enfermedades somáticas previas): EPOC, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, etc. 7 Mantener en OBSERVACIÓN hasta que desaparezcan los síntomas de la intoxicación 8. Tentativa autolítica: Exploración psicopatológica tras remitir los síntomas de la intoxicación 74 74

Comienzo depende de la semivida de la sustancia 1. Semivida corta: 6-8 hs., máx. a los 2 días y mejora a los 4-5 días 2. Semivida larga: Comienza a la semana, es máximo a la 2ª semana y mejora en 3-4 semanas Los síntomas predominantes son: 1. Ansiedad 2. Disforia 3. intolerancia a la luz brillante 4. Fuertes náuseas 5. Sudoración 6. Contracturas musculares En casos graves: Crisis comiciales y delirium (Importante el d.d. , s.t. abstinencia a OH) 75 75

PREVENCIÓN CON RETIRADA GRADUAL En caso de BZD de semivida corta: sustitución por semivida prolongada (clonacepam o cloracepato) Síndrome de abstinencia instaurado: Dosis elevadas de BZD de semivida larga y reducirse de manera paulatina Preferible p.o. (absorción más lineal) Si agitación o no cooperación: vía i.m. Dosis de ataque varía en f(x) del consumo previo Orientación: 1. Diacepam: 10-20 mgs./8 hs. 2. Cloracepato: 50-100 mgs./8 hs. 3 Clonacepam: 2-4 mgs./8 hs. 76 76

Parecidos a cocaína (bloquea recaptación DA) Las anfetaminas provocan liberación de DA Síntomas frecuentes: 1. Euforia 2. Hipervigilancia 3. Ansiedad 4. Cólera 5. Comportamiento estereotipado Síntomas físicos: 1. Taquicardia 2. Midriasis 3. HTA 4. Sudoración 5. Pérdida de peso 6. Agitación psicomotriz Dosis elevadas: confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías y coma 77 77

Curso limitado: se resuelve en 24-48 hs. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOSTÉN Tratamiento de las complicaciones. 1. Convulsiones: Diacepam i.v. 2. Síntomas psicóticos: Haloperidol (puede ser suficiente la adm. de BZD) Ingesta de dosis masiva: Acidificación de la orina (forzar diuresis) 78 78

9. Calambres musculares y en el estómago 10. Hiperfagia Cursa con: 1. Ansiedad 2. Temblor 3. Ánimo disfórico 4. Letargia 5. Fatiga 6. Pesadillas 7. Cefalea 8.Sudoración profusa 9. Calambres musculares y en el estómago 10. Hiperfagia Máxima intensidad a los 2-4 días Remiten en 1 semana Puede existir depresión intensa Tratamiento: BZD muy útiles (alivia el distrés y < recaídas) Antidepresivos 79 79

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Clorhidrato de metanfetamina cristalizado Droga ilegal (ambiente homosexual) Muy adictiva Efecto potente sobre SNC Incrementa la sensación sexual y ayuda a desinhibir Pequeños cristales que suelen pulverizarse (parecido a cocaína o ketamina Consumo inhalado, fumado o inyectado, incluso por vía anal (booty bumping) Tratamiento de intoxicación y de la abstinencia: mismas pautas de anfetaminas 81 81

LSD: intoxicación con microdosis de 50 mg Son sustancias que producen alteraciones perceptivas y pueden originar psicosis graves LSD: intoxicación con microdosis de 50 mg Vía oral: píldora o pulverizada en papel (tripee) Efectos máximos a las 2-3 hs. de la ingestión Síntomas: Ilusiones visuales cambios perceptivos ondulatorios y labilidad emocional SINESTESIAS: se borran los límites entre las percepciones sensoriales (oyen los colores, ven los ruidos, etc.) Síntomas simpaticomiméticos: > pulso, > Tª, HTA, midriasis Efectos disminuyen 4-6 hs. Tras la ingestión y desaparecen a las 8-12 s. D.d. con intoxicación por anfetaminas, por anticolinérgicos y con abstinencia OH 82 82

Reacción adversa más frecuente: “bad trip” Tratamiento : APOYO, asegurarle que no va a volverse loco Si agitación: 10-30 mgs. diacepam p.o. Si delirium : haloperidol Carece de síndrome de abstinencia T. Psicótico inducido por alucinógenos 83 83

Derivado de fenciclidina “Special K” Derivado de fenciclidina Anestésico en veterinaria y SAMU (i.m. o i.v.) Provoca sensaciones psíquicas intensas con experiencias disociativas de la propia imagen y estados ilusorios Desecado al microondas en forma de polvo Vía oral, fumada y s.t. esnifada Vida Media: 2 hs. No se detecta en orina 84 84

Estado disociativo, sensación de flotación, fuera del cuerpo Alucinaciones Dificultad para moverse Pueden prolongarse 24 hs. y revivirse semanas o meses después del consumo (flashbacks) como el LSD Intoxicación : Neurotoxicidad con nistagmo, midriasis, alteraciones del habla, agitación, delirio, hipertonía, rigidez, ansiedad y temblores Puede producir coma, depresión respiratoria y apnea Complicación : Neumonía por aspiración Manifestaciones cardiovasculares por estimulación simpática: palpitaciones, taquicardia e HTA 85 85

MEDIDAS DE SOPORTE Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO CARECE DE ANTÍDOTO Despierta del coma en pocas horas Sedación persiste 24 hs. Si ansiedad o alucinaciones: Sedación con BZD Síntomas psicóticos: Haloperidol 86 86

Son derivados anfetamínicos Mal llamadas “drogas de diseño” Son derivados anfetamínicos Ambiente nocturno , discos y afters Más frecuente en adolescentes (cocaína en adultos jóvenes) “Éxtasis”: 3,4- metilendioximetanfetamina (NDMA) Sintetizado en 1914 como anorexígeno ( no se llegó a comercializar) 87 87

Efecto intenso a los 20-60 min. de la ingesta 1. Hiperactividad 2. Euforia 3. > socialización y de la empatía 4. Hiperactivación adrenérgica Efectos similares a las anfetaminas: HTA, > frecuencia cardiaca, sudoración, rigidez muscular, tensión mandibular, hipertermia, opistótonos, etc.) En dosis elevadas: alucinaciones visuales intensas con repercusión afectiva, pánico, angustia e inquietud o agitación Tratamiento: 10-20 mgs. diacepam i.m. (repetir en f(x) de la respuesta) Síntomas psicóticos graves y alteración del comportamiento: Contención mecánica y sedación EVITAR ANTIPSICÓTICOS SI HIPERTERMIA (precipitan golpe de calor) 88 88

1. Arritmias ventriculares 2. hemorragias intracraneales 3. Crisis comiciales 4. Rabdomiolisis 5. Síndrome de distrés respiratorio del adulto 6. CID MONITORIZACIÓN DE CTES. VITALES Tratamiento: Convulsiones: Clonacepam Fiebre: Medios físicos + Paracetamol (Evitar AAS: riesgo de diátesis hemorrágica en golpe de calor) Taquicardia e HTA suelen ceder al sedar al paciente En casos refractarios: Betabloqueantes (esmolol o labetalol) Evitar el propanolol: riesgo de vasoconstricción coronaria 89 89

El golpe de calor requiere de tratamiento en UCI Se aconseja el uso de miorrelajantes Se discute la eficacia del dantroleno El consumidor de “éxtasis “ suele consumir otras sustancias (OH, cánnabis, antetaminas, speed, cocaína): síntomas matizados por mezcla de sustancias Aumenta el riesgo y la gravedad 90 90

Mayor nº de ingresos hospitalarios > frecuentación de urgencias Diagnostico Dual: Coexistencia de dependencia de drogas con otros diagnósticos psiquiátricos Mayor nº de ingresos hospitalarios > frecuentación de urgencias > inestabilidad familiar y marginación social > riesgo de conductas violentas o criminales > ideación o conducta suicida < cumplimiento terapéutico Peor respuesta a tratamiento > dificultad de acceso a la red asistencial Tasa de prevalencia: 30% de los paciente psiquiátricos más del 80% de la población toxicómana NO PUEDE HABLARSE DE URGENCIAS EN PATOLOGÍA DUAL Actuación en urgencias: investigar un diagnóstico dual durante la entrevista clínica, prever posible sdr. abstinencia , atipicidad de clínica psiquiátrica 91 91

92 1. Evaluación e Intervención en las urgencias psiquiátricas. Bertolín JM (ed.). Madrid: Elsevier Doyma, 2009 2.Manual de urgencias psiquiátricas. Chinchilla A, Quintero FJ (eds.). Barcelona: Masson, 2003 3. Paciente agresivo y paciente ansioso. Rubio G, Zarco J (eds.). Madrid: Entheos, 2005 4. Galicia M et al. Consultas urgentes derivadas del consumo de éxtasis y derivados anfetamínicos. Rev. Clin Esp 2010;210(8):371-8 5. Tratado sobre Patología Dual. Reintegrando la salud mental. Haro, G. y Bertolín ,J .M. Castellón: Ed. Mra 671-684, 2010

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