Adherencia a la guía y calidad del diligenciamiento de la historia clínica de planificación familiar Auditoria de Calidad Marzo 31 de 2015

Objetivo general   Medir el grado de Adherencia a la guía y calidad del diligenciamiento de la historia clínica de Planificación familiar, de parte de las enfermeras de todos los Centros Asistenciales (CAMI Altamira, UPA s Los Alpes, Bello Horizonte, La Victoria 1º de Mayo y UBA Móvil), de la ESE San Cristóbal, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de estos servicios.

Conclusiones El porcentaje total de adherencia a la guía y calidad del diligenciamiento de la historia clínica de planificación familiar, fue de 98% correspondiente a una calificación SATISFACTORIA. El centro de atención con el mayor porcentaje de calificación es UPA Alpes con 100% y el centro de atención con menor porcentaje de calificación es P Y D crónicos con 96% que dentro del rango de calificación es SATISFACTORIO. De las 15 enfermeras evaluadas obtuvieron un porcentaje de calificación entre 91% y 100%, dentro del rango de calificación es SATISFACTORIO. En Identificación: Estado Civil se evidencia un porcentaje de cumplimiento del 100%, pero todas las historias clínicas auditadas registran soltero. Se evidencia que son datos fijos. Nombre, dirección y teléfono responsable. Se evidencia un porcentaje de cumplimiento del 0%. Estos datos son alimentados por el facturador cuando realiza la apertura de la historia clínica. En datos de identificación: IPS y raza cumple en un 95,5 %, correspondiente a una calificación SATISFACTORIO. Enfermedad actual cumple en un 89,6%, corresponde a una calificación ACEPTABLE. En examen físico: IMC cumple en un 94%, FC, FR y varices cumple en un 95,5%, correspondiente a una calificación SATISFACTORIO. Temperatura cumple en un 88,1 %, correspondiente a una calificación ACEPTABLE. Tacto vaginal cumple en un 62,6%, correspondiente a INSATISFACTORIO. En primera consulta: Riesgo reproductivo y puntaje cual? Cumple en un 94%, correspondiente a SATISFACTORIO. Motivo cual? Adopción libre e informado de método anticonceptivo e información, orientación y educación cumple en un 95,5 %, correspondiente en el a una calificación SATISFACTORIO. Cierre control fecha del próximo control cumple en un 85,1 %, correspondiente en una calificación ACEPTABLE. Médico que realiza la primera consulta 88,1 %, correspondiente a una calificación ACEPTABLE. Se evidencia 80% en el cumplimiento de pertinencia en enfermeria. Se evidencia que se diligencia casi la totalidad de los ítems de la historia clínica, pero las respuestas no son coherentes con las preguntas. En examen físico Se evidencia que hay muchos ítems que las enfermeras no realizan en la asesoría de planificación familiar, sin embargo son diligenciados y hacen ver como si se realizara ( ejemplo tacto vaginal, útero y anexos) En el ítem adopción de método anticonceptivo, no se evidencia los criterios de elegibilidad, se observa puntaje cual? En el ítem cierre de control se observa médico que realiza la primera consulta, pero aparece el código y nombres y apellidos de la enfermera. En el procedimiento inserción de dispositivo intrauterino DIU, se explica, se lee y se diligencia consentimiento informado respecto al procedimiento. Retiro del DIU. Firma consentimiento informado para retiro de DIU. Se evidencia que el 60% de las enfermeras que realizaron asesoría en regulación de la fecundidad y consulta control de planificación familiar no hacen demanda inducida.  

Recomendaciones Socializar los resultados a la Subgerencia de Servicios de Salud, Referente de Promoción de la salud y Detección de la enfermedad, Coordinadoras de centros de atención y enfermeras. Conciensar a las enfermeras sobre la importancia de contestar solo lo que se pregunta en cada uno de los ítems. Socializar la resolución 1995 de 1999 (Historia clínica). Solicitar al área de sistemas que posibilidad hay de colocar un link con los criterios de elegibilidad Ajustar la historia clínica de planificación familiar de acuerdo a los hallazgos de la auditoria previa revisión con la referente de P y D. Colocar cada consulta en una pestaña. Tener los folletos para entregar a las usuarias. Continuar haciendo el seguimiento a las usuarias de forma continua y periódica. Continuar con la trazabilidad de manera periódica del diligenciamiento completo y correcto de las historia clínicas de planificación familiar.