ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Premature rupture of the membranes (PROM) Dr Luis E. Angeles Zevallos GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Hospital Regional Docente de Trujillo

RPM Definición La rotura prematura de las membranas fetales (RPM) es definida como la rotura de las membranas corioamnióticas con la liberación de líquido amniótico antes del inicio de la labor de parto.

RPM Clasificación RPM de término (T-RPM) RPM de Pretérmino (Pt-RPM) RPM del Segundo trimestre (Midtrimester PPROM)

RPM Clasificación RPM del Segundo trimestre Rotura espontanea de las membranas de la semana 16 a 26 de gestación. Es un termino arbitrario. Complica al 0.4 – 0.7% de las gestaciones. Esta asociado a una significativa tasa de morbilidad/mortalidad neonatal. La etiología puede ser espontanea o iatrogénica. Manuck TA, Varner MW. Am J Obstet Gynecol. 2014 Sep;211(3):308

Posibles mecanismos para Pt - RPMO RPM Fisiopatología Posibles mecanismos para Pt - RPMO Infección coriodecidual Degradación del colágeno Disminución del contenido de colágeno de la membrana Defectos de la membrana Sobredistención de la membrana Apoptosis de las células amnióticas

Condiciones asociadas con Pt - RPMO RPM Fisiopatología Condiciones asociadas con Pt - RPMO Amniocentesis Cerclaje cervical Insuficiencia cervical DPP crónico Tabaquismo Conización / Asa LEEP Bajo estatus socioeconómico Antecedente de parto prematuro Antecedente de Labor pretérmino Antecedente de RPMO – Pt ETS Sobredistesión uterina Trabajo durante el embarazo

Factores predictores de RPMO – Pt en NULIPARAS RPM Fisiopatología Factores predictores de RPMO – Pt en NULIPARAS Factor de Predicción Odds ratio (95% de IC) < 37 semanas < 35 semanas Vaginosis Bacteriana 2.1 NS Longitud cervical <= 25 mm. 3.7 9.9 IMC< 19.8 kg/m2 2.0 Complicaciones medicas (Diabetes, HTA, Cardiopatía, enf. Endocrinas, hemoglobinopatías) 4.2 Fibronectina fetal >= 50ng/ml Contracciones sintomáticas 2.2 Trabajo durante la gestación 3.0 5.3

Factores predictores de RPMO – Pt en MULTÍPARAS RPM Fisiopatología Factores predictores de RPMO – Pt en MULTÍPARAS Factor de Predicción Odds ratio (95% de IC) < 37 semanas < 35 semanas Longitud cervical <= 25 mm. 2.5 4.2 IMC< 19.8 kg/m2 1.8 NS Fibronectina fetal >= 50ng/ml 2.1 9.0 Antecedente de parto prematuro 2.6 Antecedente de RPMO – Pt con parto prematuro 3.1 4.1

Estudio prospectivo observacional, incluyo 106 gestantes con RPM entre 23 a 33 semanas de gestación El VPP del cérvix corto (<2cm) y del ILA ≤ 5cm fueron de 62 y 58% respectivamente. La combinación cérvix >2cm e ILA > 5cm son indicadores adecuados que pueden ser usados para optimizar los cuidados maternos y fetales en pacientes con RPM-Pt. Mehra et al. Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2015;212:400.e1-9

RPM Diagnóstico Diagnóstico debe ser hecho en base a la historia clínica seguido de un examen con espéculo estéril (B). El ultrasonido solo debe ser usado si se necesita confirmar el diagnóstico. (C). EVITAR LOS TACTOS VAGINALES SI SE SOSPECHA DE RPM AL MENOS QUE EXISTA FUERTE SOSPECHA DE LABOR DE PARTO. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. RCOG 2010

Métodos de diagnóstico RPM Diagnóstico Métodos de diagnóstico Método Sensiilidad Especificidad VPP VPN Exactitud Ferning test Friedman 88 94 87 91 Tricomi 96 98 90 Kovas 97 99 Nitrazina 89 84 83 Anamnesis

Evaluación materna y viabilidad fetal RPM Tratamiento Evaluación materna y viabilidad fetal Antibióticos Corticoides Culminar la gestación

RPM Tratamiento Evaluación materna y viabilidad fetal Determinar adecuadamente la edad gestacional. Usar Cardiotocografía (CTG). Valorar las condiciones obstétricas.

RPM Tratamiento Uso de Antibiótico-profilaxis Uso de tratamiento antibiótico empírico. Evitar el uso de Amoxilina-clavulánico antes de las 34sem. Ampicilina 2g EV cada 6 horas por 48 horas, luego amoxicilina 500mg VO cada 8 horas hasta el parto + eritromicina 500 mg VO cada 6 horas. El periodo de tratamiento será de 10 días.

Meta-análisis que incluye RCTs de gestaciones mayores de 36 semanas con RPM. La antibiótico profilaxis en estas gestaciones no estuvo asociado con beneficios en los resultados maternos perinatales. En mujeres con latencia > 12h el uso de antibiótico- profilaxis redujo la posibilidad de Corioamnionitis en un 51% y de endometritis en 88% Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol 2015;

RPM Tratamiento Uso de Corticoides Dos dosis de Betametasona 12mg intramuscular separadas cada 24h. Administrarse inclusive si el parto es inminente. Puede generar leucocitosis transitoria que disminuye a las 24 – 48h, nunca se acompaña de presencia de formas inmaduras.

RPM Tratamiento Culminar la Gestación La conducta obstétrica es en función de la edad gestacional. RPM ≥ 37sem. Si < 12h manejo expectante RPM ≥ 37sem. Si > 12h manejo expectante si Bishop es favorable si no lo es, maduración cervical mas inducción.

RPM Tratamiento Culminar la Gestación RPM 34-37sem. No tocólisis, no corticoides valorar la culminación de la gestación a partir de las 24h del ingreso. ≥ 32 y ≤34sem. Corticoides siempre, tocólisis si es necesario. Considerar la extracción a las 48h si presenta Oligoamnios severo, signos clínicos de infección o signos de perdida del bienestar fetal RPM < 32sem. Conducta expectante con antibióticos, corticoides considerar neuroprotección si parto es inminente. RPM <24sem. Expectante con mal pronóstico.

RPM Seguimiento Maternos Fetales Temperatura cada 12h. Hm y PCR cada 24h los primeros 3d, luego cada 72h, luego semanal. Maternos CTG durante 30 min 1-2 veces por día y siempre que la paciente refiera perdida de liquido y DU PBF semanal. Fetales

Recomendaciones según el nivel de evidencia. (MBE)

RPM: Medicina basada en la evidencia Categoría A (Basadas en evidencia científica buena y consistente) El tacto vaginal no debe realizarse en las pacientes con RPMO – Pt que no están en labor de parto o parto inminente La amniocentesis para evaluación de la madurez pulmonar fetal y cultivo de LA para determinar el momento del parto, reduce la estancia hospitalaria neonatal así como su morbilidad. El cultivo de LA es el mejor predictor de infección intraamniótica.

RPM: Medicina basada en la evidencia Categoría A (Basadas en evidencia científica buena y consistente) Los antibióticos prolongan el tiempo de latencia y mejoran el resultado Los corticoides prenatales deben administrarse en todos los pacientes con RPMO Pt por encima de las 24 semanas. Pacientes con RPMO Pt de 34 semanas o más tienen menos Corioamnionitis o infección neonatal y menos estancia hospitalaria con la inducción de parto inmediata en comparación con el manejo expectante

RPM: Medicina basada en la evidencia Categoría B (Basadas en evidencia científica limitada o inconsistente) La combinación de la anamnesis, test de nitrazina, y Ferning test deben ser usados para la evaluación de los pacientes con RPMO Pt. El resultado positivo de 2 de ellos tiene una exactitud del 93%. La evaluación y tratamiento de la vaginosis bacteriana no es efectiva en la prevención de la RPM Pt. Se recomienda la amniocentesis en pacientes con RPMO – Pt para obtener LA para cultivo y para evaluar los marcadores tempranos de infección.

RPM: Medicina basada en la evidencia Categoría B (Basadas en evidencia científica limitada o inconsistente) El estudio Gram, glucosa y leucocito pueden ser usados como test rápidos para predecir infección intraamniótica. La amniocentesis debe repetirse si el paciente desarrolla episodios recurrentes de labor pretérmino antes de las 28 semanas. La amniocentesis en el contexto de na RPMO no está asociado con daño fetal o disminución del periodo de latencia.

RPM: Medicina basada en la evidencia Categoría B (Basadas en evidencia científica limitada o inconsistente) LA evidencia actual no recomienda el uso del PBF menor de 7 para predecir infección intraamniótica. La evidencia actual no sostiene el uso del doppler de arteria umbilical para determinar infección intraamniótica. La mantención de la tocólisis o reinhibición de la labor de parto no está recomendada en pacientes con más de 28 semanas de gestación con marcadores tempranos de infección intraamniótica.