ACTUALIZACIÓN DEL PAPEL DEL 131I EN EL TRATAMIENTO DEL CDT ACTUALIZACIÓN DEL PAPEL DEL 131I EN EL TRATAMIENTO DEL CDT. ¿SUSTITUYE O COMPLEMENTA A LA CIRUGÍA? Dr. Alejandro Delgado Quijano Medicina Nuclear Hospital Universitario de Cruces

INTRODUCCIÓN La mayoría de Carcinomas de Tiroides corresponden a subtipos diferenciados, específicamente: Carcinomas Papilares. Carcinomas Foliculares. Tratamiento de elección es la Cirugía. Terapia Adjuvante con 131I: Disminuye el riesgo de recurrencia. Facilita el seguimiento.

¿POR QUÉ CON 131I? El 127I es el metabolito fisiológico no radiactivo (dieta) para la función del tiroides. Su isótopo (131I) sigue su misma ruta metabólica: Emite partículas β –electrones- (tratamiento). Emite rayos γ -radiación electromagnética- (imagen). Tratamiento específico desde el punto de vista oncológico.

TRATAMIENTO CON 131I Ablación: Eliminación de restos tiroideos no patológicos, para ayudar en el seguimiento con la Tg y AcTg. Terapia adyuvante: Eliminación de las posibles micrometástasis con el fin de disminuir el riesgo de recurrencia locorregional. Logra el objetivo de una situación de no evidencia de enfermedad. Terapéutico (En el seguimiento): Eliminación de tejido tiroideo funcional por persistencia, recidiva o metástasis.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO SEGÚN HISTOLOGÍA Tumores menos diferenciados y más agresivos, la eficacia de la ablación disminuye: HISTOLOGÍA EFICACIA Diferenciados +++ Pobremente diferenciados ++ Anaplásicos +

ADMINISTRACIÓN DE ACTIVIDADES EMPÍRICAS FIJAS Ablación de restos postquirúrgicos Entre 30-100 mCi (1,11-3,7 GBq) Tratamiento de la afectación de las adenopatías cervicales o mediastínicas Entre 100–150 mCi (3,7–5.55 GBq) Tratamiento de las metástasis a distancia 200 mCi (7.4 GBq) o más (Pueden ser candidatos a dosimetría)

Incidencia del Ca. Papilar según tamaño en USA (1988-2002)

Razones para realizar la ablación Simplifica el seguimiento de pacientes en el rastreo diagnóstico con 123I o 131I , porque elimina la captación del territorio tiroideo, lo que podría favorecer una interpretación errónea. Elimina el tejido sano productor de Tg, lo que facilita la identificación de pacientes libres de enfermedad o con enfermedad persistente.

RECOMENDACIONES Guías de la UK 2007: recomiendan altas dosis. Guías de la ATA 2009 y el consenso europeo 2006: recomiendan escoger entre alta y baja dosis según el caso. Guías NCCN 2012: recomiendan dar 30-100 mCi en: Carcinoma papilar, folicular y células de Hurthle >1 cm Afectación ganglionar y/o metástasis. Histología agresiva cuando se sospecha y/o se confirma captación en el rastreo postcirugía.

No recomiendan la ablación rutinaria tras la tiroidectomía. Recomienda dosis mínima para una ablación exitosa: 30-100 mCi (1100-3700 MBq).

Eficacia de la ablación: Alto riesgo de recurrencia: Disminuye la tasa de recurrencia. Aumenta la supervivencia. Pacientes >45 años con tumor >4cm (T3). Pacientes de cualquier edad con un tumor con extesión extratiroidea (T4). Cualquier paciente con metástasis (M1). No eficacia de la ablación: Muy bajo riesgo de recurrencia: No esta recomendado por el buen pronóstico a largo plazo. Microcarcinomas uni o multifocal, cuando todos los focos son <1cm sin otros factores de riesgo (T1aN0M0). La evidencia en los casos de bajo riesgo es inconclusa y plantea conflictos.

Estudio randomizado en 421 de 438 pacientes con CDT de bajo riesgo. Se comparan 2 métodos: Estimulación de TSH : TSHrh. Suspensión del tratamiento sustitutivo. 2 dosis de 131I: 30 mCi (1100 MBq). 100 mCi (3700 MBq). El uso de TSHrh + 30 mCi de 131I tiene resultados de efectividad similares al uso de 100mCi, con pocos efectos adversos. Representa una buena efectividad y una opción atractiva para los CDT de bajo riesgo. - T1a (<1cm) N1 o Nx - T1b (1-2cm) N cualquiera - T2 (2-4cm) N0.

Estudio randomizado en 631 de 684 con CDT. Se comparan 2 métodos: Estimulación de TSH : TSHrh. Suspensión del tratamiento sustitutivo. 2 dosis de 131I: 30 mCi (1100 MBq). 100 mCi (3700 MBq). La combinación de 30 mCi de 131I + TSHrh tiene buena eficacia para la ablación y manejo de pacientes con cancer de tiroides de bajo riesgo. - T1a (<1cm) N1 o Nx - T1b (1-2cm) N cualquiera - T2 (2-4cm) N0.

VENTAJAS DE DAR DOSIS BAJAS Disminución de costos. Disminución a la exposición radiactiva. Disminución del tiempo de ingreso hospitalario. Menos efectos secundarios.

TRATAMIENTO CON EL MÉTODO DE LA MÁXIMA DOSIS TOLERABLE ¿ Por qué utilizar este método de tratamiento ? El tratamiento estándar utilizando las directrices empíricas es sólo una “buena estimación”, pero no se adapta de una forma real a cada paciente Se obtiene una mejor respuesta terapéutica al utilizar una única terapia, en lugar de múltiples tratamientos con 131I.

Actividad Administrada Actividad empírica: Tratamiento ablativo: 100 mCi Tratamiento terapéutico: Metástasis regionales: 150 mCi Metástasis a distancia: 200 mCi Actividad estándar: Tratamiento Ablativo: 30-100 mCi Afectación Regional: 100-150 mCi Metástasis a distancia: 200 mCi

PACIENTES CANDIDATOS Con enfermedad progresiva y pobre respuesta en los tratamientos previos. Enfermedad metastásica. Importante afectación ganglionar. “Enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo”.

EFECTOS SECUNDARIOS A corto plazo (10-30%): Resolución rápida. Sialoadenitis (10-90%). Disgeusia (22%) Tiroiditis postrádica (20%). Naúseas/vómitos Dolor y edema en cuello. Hemorragia. Plaquetopenia y leucopenia leve (nadir a las 6 semanas) Fibrosis pulmonar (dependiente de dosis) Disminución transitoria de la espermatogénesis. Fallo ovárico transitorio.

EFECTOS SECUNDARIOS Largo plazo: Riesgo de segunda neoplasia primaria (plantea controversia). Incrementa a un 30% de la población normal (actividad acumulada). 2-10 años después del tratamiento. Prevalencia aproximada 0,5%.

CONCLUSIONES Muy bajo riesgo: Tumores uni o multifocales < de 1 cm (T1aN0M0) NO ABLACIÓN Bajo riesgo: T1a (<1cm) N1oNx T1b (1-2cm) N cualquiera ABLACIÓN 30 mCi T2 (2-4cm) N0 Alto riesgo: Resto de pacientes ABLACIÓN 100 mCi. Enfermedad avanzada: Administrar la máxima dosis tolerada terapeútica calculada mediante dosimetría.

CONCLUSIONES El 131I sigue siendo el tratamiento adyuvante de elección para el CDT. La tendencia actual es administrar dosis bajas a los pacientes con CDT de bajo riesgo. Valorar la administración de la dosis máxima tolerable (dosimetría) en casos con metástasis o enfermedad avanzada.

Muchas Gracias!