Neumotórax Manuel Cabreras Segura Residente Cirugía PUC Dra. María Eliana Solovera Noviembre 2014

Contenidos Clasificación de neumotórax Epidemiología Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Neumotórax

Clasificación según fisiopatología Cerrado Hipertensivo Abierto

Clasificación según etiología Neumotórax Espontaneo Primario Secundario Traumático Abierto Cerrado Iatrogénico

Clasificación etiológica Espontáneo: Primario: más frecuente en hombres, jóvenes, delgado y altos, fumadores, en reposo, se asocia a ruptura de vesículas subpleurales apicales. Secundario: Enfermedad bulosa (EPOC y enfisema). Enfermedad quística (fibrosis y linfangiomiomatosis) Infecciones (P. carini, hongos, neumonia necrotizante) Catamenial (endometriosis) Desordenes del tejido conectivo (Marfan). Neoplasia Otros: sarcoidosis, esclerosis tuberosa.

1º y 2º

Clasificación según etiología Neumotórax Espontaneo Primario Secundario Traumático Abierto Cerrado Iatrogénico

Clasificación etiológica Traumático. Abierto Cerrado Iatrogénico Barotrauma por VM Biopsias transbronquial Punción transtorácica MC, CVC subclavio (yugular en menor grado).

Fracturas costales y barotrauma

Epidemiología Incidencia: Primario: Secundario: 2-6.3/100.000. USA 7.4/100.000 H. 1.2/100.000 M. UK 24/100.000 H. 9.8/100.000 M Chile. ? Secundario: 2-6.3/100.000. RR del tabaquismo es 22 H. y 9 en M La mayoria del los 2 espor hiperinsuflacion y bulas.

Diagnóstico: clínica 10% asintomático. Dolor pleurítico y disnea. 45% de los NEP consultan después de 48 hrs de iniciados los síntomas. NES pueden tener síntomas mas severos por menor reserva pulmonar. MP disminuido, disminución de la excursión pulmonar. Timpanico, enfisema SC.

clínica Estabilidad hemodinamica: fundamental para descartar neumotórax hipertensivo. Disnea marcada, desaturación. Polipnea Ingurgitación yugular Pulso paradojal Tráquea desviada. Hemitórax timpanico

Neumotórax hipertensivo

Laboratorio e imágenes Radiografía de torax, de pie y en inspiración Área de hiperlucencia y ausencia de trama vascular NHT: Mediastino desplazado Tráquea desviada Diafragma aplanado TAC de tórax con o sin contraste en casos complejos o con dudas (bulas grandes, niveles h-a, focos de condensación). ECG: neumo L => eje R, ondas R de menor V. Se normaliza al resolver el neumotorax. Otros metodos de imágenes, ultrasonido, tac sin contraste ante la duda.

Gases en sangre arterial PaO2 <81,7mmHg en 75%

Casos complejos se evalúan con TAC 3269

Contenidos Clasificación de neumotórax Epidemiología Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Tratamiento Tres principios: Eliminar el aire intrapleural Facilitar que cure el defecto pleural Prevenir recurrencias. Depende del tamaño y la repercusión clínica. De observación hasta cirugía.

Tamaño del neumotórax El tamaño es menos impartante que el compromiso clinico del pc. Apical USA: mas de 3cm. Hilio: UK mas de 2 cm.

Tamaño del neumotórax

Tratamiento médico Asintomatico, sano y NT < 2cm. Observación con radiografías seriadas. Reabsorción espontanea 1,25-1,8% (50-70ml/d) Suplementación con oxígeno Aspiracion con aguja: primer episodio y paciente estable. El oxigeno suplementario reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares pleurales incrementando la reabsorción del aire.

Pleurostomia Moderado neumotórax Falla de manejo previo (médico) Patología pulmonar de base Muy sintomáticos.

Pleurostomia Tubo 24 F trocar/catéter LAA o LMA 4º o 5º espacio intercostal Orientado a posterior y cefálico Se retira cuando no fuga aire En caso de fuga prolongada se puede instalar una válvula de Heimlich.

Pleurostomia

Pleurostomia

Tratamiento del neumotórax hipertensivo Emergencia 2º especio IC LMC teflón 14-16 gauge. Pleurostomia Cirugía

Indicaciones de cirugía Fuga aérea persistente (después de 5 días) Falta de expansión pulmonar con pleurostomia Hemotórax Segundo episodio Neumotórax bilateral Primer episodio contralateral Actividad de alto riesgo (piloto, buzo, deportista) Ruralidad y falta de seguimiento Neumotórax hipertensivo Espontaneo secundario

Cirugía Dado la alta tasa de recidiva de neumotórax espontaneo primario (55%) después de un primer episodio, la conducta recomendada es cirugía.

Cirugía Resección de vesículas subpleurales Pleurodesis abrasiva

Post operatorio Analgesia ev en BIC y sos Kinesioterapia Control radiográfico Pleurostomia aspirativa -10 a -20 cm agua por 24 hrs luego a trampa hasta que no fugue aire Retiro de pleurostomia, hay que estar seguro que no fugue aire, se retira en espiración forzada. Control radiográfico.

Recomendaciones SBT: no tomar vuelos por 72 hrs post retiro de pleurostomia y teniendo radiografía de tórax normal a las 48 hrs de retiro de pleurostomia. Suspender el cigarro 80-86% de los pacientes jóvenes sigue fumando después de un primer episodios de NEP.

Preguntas ?

Bibliografía Aparato respiratorio: Fisiología y Clínica Cruz Mena Moreno Bolton 2007 Ediciones UC.

Gracias

NEP generalmente no se asocia con ejercicio 80-86% de los pacientes jóvenes sigue fumando después de un primer episodios de NEP. NEP generalmente no se asocia con ejercicio Riesgo de recurrencia de NEP 54% los primeros 4 año, excluyendo >60 año y TBQ.