ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL: UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON ANTI-TNF. D. Macía1, A. Echarri2, J.C. Gallego1, A. Porta1, M. Álvarez1. 1Servicio de Radiodiagnóstico. 2Servicio de Gastroenterología. Hospital Arquitecto Marcide. ÁREA SANITARIA DE FERROL.

DESCRIPCIÓN DEL TEMA La enfermedad perianal ocasiona gran sintomatología en los pacientes con enfermedad de crohn (EC), y no responde al tratamiento convencional de EII. El 35% de los pacientes con EC padecen enfermedad perianal (Fístulas rectales y abscesos)

DESCRIPCIÓN DEL TEMA Clínicamente no es posible diferenciar fístulas simples de complejas La elección de un tratamiento (médico o quirúrgico) u otro depende de la relación anatómica con los esfínteres. La RM posee una gran habilidad para definir anatómicamente la región pélvica.

DESCRIPCIÓN DEL TEMA Las fístulas y abscesos pueden persistir con remisión clínica, condicionando recidivas posteriormente. La RM permite identificar infecciones clínicamente silentes en esta región. Además permite valorar la presencia de complicaciones que indiquen agresividad de la enfermedad perianal. S. J. Bell et al, St. Mark´s Hospital. “Response of fistulating Crohn´s Disease to Infliximab treatment assessed by magnetic resonance imaging”. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:387-393.

Anatomía región anal Flechas blancas: absceso de fístula transesfintérica izquierda. Flechas rojas: Esfínter anal externo Flechas verdes: Esfínter anal interno Flechas violetas: Músculo elevador del ano

OBJETIVOS El INFLIXIMAB y el ADALIMUMAB son fármacos muy útiles en el tratamiento de las fístulas perianales refractarias en la enfermedad de Crohn. Nuestro objetivo es valorar la respuesta a corto y largo plazo a este tipo de tratamiento, utilizando la Resonancia Magnética como método de seguimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 19 pacientes antes del tratamiento y después del mismo. Dos pacientes se excluyen del estudio por transcurrir demasiado tiempo entre estudios (N=17). Los pacientes recibieron dosis de 5 mg/kg de peso de infliximab en infusión a las 0, 2 y 6 semanas. Los estudios de RM se realizaron en un equipo de 1.0 T (Gyroscan, Philips, Holanda), con una antena pélvica multicanal.

MATERIAL Y MÉTODOS EQUIPO RM Philips Gyroscan 1.0 T SECUENCIAS RM Antena Synergy-Body SECUENCIAS RM Axial T2-TSE Coronal STIR o T2-TSE- SPIR EG T1 axial, coronal y sagital o 3D EG-SPIR sin y con administración de 0,1 mmol/kg de gadolinio intravenoso

ESCALA DE PUNTUACIÓN DE ACTIVIDAD EN RM Material métodos MATERIAL Y MÉTODOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DE ACTIVIDAD EN RM Escala de Dirk Vanbeckevoort y Didier Bielen. Van Assche et al. Magnetic Resonance Imaging of the effects of Infliximab on perianal fistulizing Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2003; 98:332- 339 Número de trayectos fistulosos Ninguno 0 Único, no ramificado 1 Único, ramificado 2 Múltiples 3 Localización Extra o interesfinteriana 1 Transesfinteriana 2 Supraesfinteriana 3 Extensión Infraelevador 1 Supraelevador 2 Hiperintensidad en T2 Ausente 0 Moderada 4 Marcada 8 Colecciones (cavidades > 3 mm.)‏ Ausentes 0 Presentes 4 Estado de la pared rectal Normal 0 Engrosada 2

MATERIAL Y MÉTODOS Valoración clínica: Según PDAI, cinco parámetros puntuables de 0 a 4 cada uno de ellos, en función de: - Existencia y tipo de drenaje por la fístula - Dolor y/o restricción de actividades - Restricción de actividad sexual - Tipo de enfermedad perianal - Grado de induración Irvine et al, Usual therapy improves peranal Crohn´s Disease as measured by a new disease activity index. J. Clin. Gastroenterol. 1995; 20(1):27-32

Mismo paciente, secuencias coronales T1 con contraste y T2, que muestran una fístula transesfintérica y un absceso adyacente al esfínter externo del lado izqdo.

RESULTADOS (Clínica) Se evaluaron un total de 19 pacientes, de los que 2 son desestimados por poseer un excesivo intevalo de tiempo entre estudios de imagen (N= 17, 11 mujeres, 7 varones), seleccionados por poseer diagnóstico de EC y presentar complicaciones perianales secundarias (fístulas, abscesos). Se realizaron RM de diagnóstico y de control durante el tratamiento. En total se realizaron 47 estudios de RM con una distancia temporal media entre ellas de 13´7 meses (intervalos de entre 3 y 35 meses)

RESULTADOS (Clínica)‏ Respuesta completa: Desaparición del débito en la fístula (N=8). Respuesta parcial: Disminución de más de un 50% (N=7), de los cuales 2 pacientes poseían un valor de PDAI de sólo 4/22. Recurrencia: Reaparición del débito (N=2).

Ejemplo de fístula interesfintérica con absceso

RESULTADOS (RM)‏ Mejoría: 11 pacientes, con una mejoría media de 8´36 (rango: 4-14), pasando de una media al inicio de 14´2 a 7´2 en los estudios más recientes Empeoramiento: 2 pacientes, con un empeoramiento medio de 4´5 puntos (rango 4-5), pasando de 8 a una puntuación media de 12´5 Ausencia de respuesta: 4 pacientes, con una modificación media de 0´5 puntos, pasando de una media de 10 al inicio del tratamiento a una puntuación media de 9´5 puntos

RESULTADOS (correlac) Los pacientes con remisión completa clínica (8) presentaron una disminución media de la puntuación por RM de 6´625 puntos Los pacientes con remisión parcial clínica (7), presentaron un descenso medio de 4´428 puntos. 1 de los pacientes de este grupo aumentó su puntuación pese al tto. y la mejoría clínica. Los pacientes no respondedores (2) presentaron un aumento medio de 0´5 puntos por RM

RESULTADOS (correlac) El coeficiente de Correlación de Spearman se calcula con aquellos pacientes que poseen una evaluación clínica y una RM pélvica en fechas similares N=21…

RESULTADOS (correlac) PDAI RM Rho de Spearman Coeficiente de correlación 1,000 0,675 Sig. (Bilateral) 0,001 N 21 … obteniéndose una correlación estadísticamente significativa (Rho= 0.675, p=0,001)

Tras dos años de tto, fibrosis casi total RESPUESTA COMPLETA Tras dos años de tto, fibrosis casi total

PRETRATAMIENTO 2 MESES 8 MESES

CONCLUSIONES La Resonancia Magnética constituye un método eficaz para valorar el tipo de fístula, planificar su tratamiento y realizar el seguimiento de los pacientes, cuantificando el grado de respuesta a las diferentes opciones terapeúticas.

CONCLUSIONES Aparentemente, ningún paciente corrige completamente sus alteraciones en pruebas de imagen, aunque hayan desaparecido todos los datos clínicos. Éste hecho corrobora otros estudios previos (1) que indicaban que pese al cese del drenaje de abscesos, los tractos fistulosos persisten en diferentes grados de inflamación residual que pueden causar recurrencias. (1) Gert Van Assche, M.D. et al “Magnetic Resonance Imaging of the Effects of Infliximab on perianal Fistulizing Crohn´s Disease”. The American Journal of Gastroenterology, Vol 98, No2, 2003.

CONCLUSIONES En general existe una mejoría clara en la puntuación de los pacientes tratados, incluso en aquellos que no muestran mejoría clínica de sus síntomas. La mejoría relativa de la puntuación mediante RM es mayor en aquellos pacientes que presentan una respuesta completa clínica. Estos hechos se confirman con un coeficiente de correlación de Spearman de aprox. 0.675 entre la evaluación clínica (PDAI) y la RM.

BIBLIOGRAFÍA Gert Van Assche, M.D. et al. “Magnetic Resonance Imaging of the Effects of Infliximab on perianal Fistulizing Crohn´s Disease”. The American Journal of Gastroenterology, Vol 98; Nº2, 2003. Perry J. Pickhardt, M.D. et al. “Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies, and Imaging Evaluation”. Radiology 2002; 224: 9-23. J. L. Mendoza et al. “Diagnostic and treatment recommendations on perianal Crohn´s Disease”. Rev. Esp. Enferm. Dig (Madrid). Vol 97; Nº1, pp.: 46-56, 2005. Bruce D. George, FRCS. Dis. Colon. Rectum 2006; 49: 1837- 1841. John Morris, FRCR. et al. “MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management”. RadioGraphics 2000; 20: 623-635.

BIBLIOGRAFÍA S. J. Bell et al. “Response of fistulating Crohn´s Disease to Infliximab treatment assessed by Magnetic Resonance Imaging”. St. Marck´s Hospital. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 387-393. Irvine et al. “Usual therapy improves perianal Crohn´s Disease as measured by a new disease activity index”.McMaster IBD Study Group. J. Clin. Gastroenterol. 1995;20(1): 27-32. Edward V. Loftus, Jr, M. D. “Imaging and Therapy for Perianal Crohn´s Disease: On the Right Track?”. Division of Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. American Journal of Gastroenterology, 2004. Syed A. Hyder, F.R.C.S., et al, “Fistulating Anal Crohn’s Disease: Results of Combined Surgical and Infliximab Treatment”, Dis Colon Rectum 2006; 49: 1837–1841

BIBLIOGRAFÍA Role of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the evaluation of the activity of perianal Crohn’s disease (CD), Villa C. et al, University of Milan – San Paolo Hospital, ECR 2009, Vienna. MR imaging of fistulizing perianal Crohn’s disease : prospective study of semiological changes induced by anti-TNF therapy, Céline Savoye-Collet et al, Rouen University Hospital, ECR 2009, Vienna.

MUCHAS GRACIAS