Tahali Mendoza Oliveros Juan Manuel Tenorio Ruiz INTOXICACIÓN POR CIANURO TOXICOLOGÍA Equipo 7 Karen Gutiérrez Soto Tahali Mendoza Oliveros Mariana Pérez Santana Juan Manuel Tenorio Ruiz

Introducción El cianuro de hidrógeno es un gas incoloro con un ligero y amargo olor a almendra. El cianuro de sodio y el cianuro de potasio son sólidos blancos. Son sales derivadas del ácido cianhídrico. Son altamente tóxicos. Al descomponerse emiten gases altamente tóxicos como cianuro de hidrógeno y monóxido de carbono.

Las sales de cianuro son utilizadas en la metalurgia para galvanización, limpieza de metales y la recuperación del oro. El gas de cianuro se utiliza para exterminar plagas e insectos.

Vías de absorción Respiratoria Piel Digestiva La ingestión de sales sódicas o potásicas provoca síntomas en pocos minutos.

CASO CLÍNICO Una mujer de 35 años de edad, asistente administrativa, es remitida desde un Centro de atención inmediata por haber ingerido, con fines suicidad, aproximadamente 300 g de cianuro, disueltos en Coca-Cola cuatro horas antes del ingreso a urgencias. La familia la encontró en un estado estuporoso y desorientada. Inicialmente llega al Centro de atención inmediata donde le realizan un lavado gástrico con solución salina y posteriormente con solución salina normal. Allí la paciente presenta convulsiones, por lo cual le administran midazolam. Tiene como antecedentes importantes tres intentos de suicidio con ingesta de medicamentos no especificados y un trastorno depresivo para el cual recibió irregularmente sertralina y psicoterapia.

Al ingreso al servicio de urgencias muestra : TA= 96/50 mmHg FC= 103 FR =24 Deshidratación Polipnea. Química sanguínea, electrolitos, cuadro hemático y lactato séricos normales. Gases arteriales con acidosis metabolica. Gases venosos normales tóxicos (canabinoides, opiáceos, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos) negativos Se remite una muestra para cianuro. El reporte entregado 15 días después del laboratorio de toxicología del Instituto Nacional de Salud informa que la muestra enviada tenía contenido gástrico y una sustancia química positiva para cianuro y para potasio (cianuro de potasio).

MECANISMO DE TOXICIDAD DE CIANURO Se puede absorber por piel y mucosas y puede ingresar al organismo por vía inhalatoria, oral y dérmica. Los mayores niveles suelen encontrarse en: hígado pulmones sangre cerebro La distribución del cianuro absorbido es rápida y uniforme. La absorción gastrointestinal de sales de cianuro es más lenta que la absorción inhalatoria del gas cianhídrico y se ve afectada por la presencia de alimentos. El tiempo transcurrido entre la exposición y la aparición de los síntomas depende del tipo de compuesto involucrado (gas cianhídrico, cianuros hidrosolubles, cianuros insolubles en agua y compuestos cianogenéticos), la vía de ingreso y la dosis.

Proceso de detoxificación en hígado Si la absorción fue vía oral: Proceso de detoxificación en hígado Enzima hepática rodanasa Cataliza una reacción irreversible entre el ión cianuro y un sulfato para producir tiocianatos. Detoxificación: Proceso de eliminación de sustancias tóxicas. Se convierte el cianuro en compuestos mas hidrosolubles y menos tóxicos para que pueda ser excretado con mayor facilidad y en menor tiempo. Convierte el cianuro en tiocianato al transferirle un átomo de azufre desde el tiosulfato u otro dador de azufre. El tiocianato es 10 veces menos tóxico que el cianuro.

Se sabe que el cianuro se une e inactiva aproximadamente 40 enzimas: Mecanismo de toxicidad del cianuro Se sabe que el cianuro se une e inactiva aproximadamente 40 enzimas: Catalasa, peroxidasa, fosfatasas, tirosinasas...entre otras. Pero la Acción más importante desde el punto de vista toxicológico es Unión a la citocromo oxidasa P450

Mecanismo de toxicidad del cianuro Afecta la citocromo C oxidasa Bloqueo de oxigenación a nivel celular Anoxia histotóxica Produce un estado de El cianuro presenta gran afinidad por el Fe3+ y por tanto, se une a la citocromo oxidasa que posee un grupo heme que contiene Fe3+. Anoxia histotóxica: incapacidad de los tejidos para fijar el oxígeno y utilizarlo correctamente. Afecta la respiración en dos niveles: el nivel celular en la cadena respiratoria el nivel fisiológico a través de los quimiorreceptores

Sistema nervioso central liberando neurotransmisores excitatorios Sistema nervioso central Es más vulnerable debido a su alta demanda metabólica de oxígeno Inhiben enzimas que protegen al cerebro contra la lesión por oxidación Suelen notarse irregularidades cardiacas. La muerte ocurre por paro respiratorio en cuestión de segundos o minutos Dosis letal 150-200 mg adulto

Principales síntomas Agitación Mareo Debilidad Dolor de cabeza Náuseas Vómito Convulsiones Pérdida de conciencia Fallo respiratorio Alteraciones en ritmo cardiaco

Tipo de muestras que son necesarias para realizar el análisis toxicológico De manera general: Muestras de sangre entera (SE) Suero (SU) Orina (O) Vómito (V) Contenido gástrico o ruminal (CG). Sustancias Alimentos

Diagnóstico de la intoxicación por cianuro Antecedentes de exposición Cuadro clínico Pruebas de laboratorio (directa;indirecta) Sangre Orina

Límites en sangre u orina Aumento del ácido láctico (= > 10 mmol/L) Muestra No fumadores Mg/L Fumadores Cianuro Sangre 0.02 0.04 Orina 0.3 0.8 Tiocianato 4 12 17

Correlación con el nivel de cianuro en sangre y los síntomas clínicos < 0.2 μg/mL Asintomático 0.5- 1.0 μg/mL Flush, taquicardia 1.0-2.5 μg/mL Estupor, agitación >2.5 μg/mL Coma, muerte

Otras pruebas Gasometría pH Presion parcial de CO2 Presión parcial de O2 Bicarbonato sódico Exceso de bases Saturación de O2 Acidosis metabólica, alteraciones del transporte de oxígeno

Objetivos de la gasometría Conocer el estado de oxigenación Detectar alteraciones respiratorias y/o metabólicas Conocer de forma inmediata ciertos parámetros de urgencia

Síntomas Los síntomas más habituales se presentan en forma de cefalea, náuseas, mareo, vértigo, agitación, ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensión, shock, arritmias, convulsiones y coma.

Técnicas instrumentales en el diagnóstico   La realización de una gasometría y examen bioquímico que incluya ácido  láctico constituyen la exploración elemental para valorar el grado de intoxicación, en especial  la aparición de una acidosis metabólica. Gasometría Electrocardiograma Medición del ácido láctico

Gasometría La gasometría sirve para evaluar el estado del equilibrio ácido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa periférica) y para conocer la situación de la función respiratoria (sangre arterial).

La gasometría se realiza mediante un analizador de gases, que mide directamente los siguientes parámetros: pH, se expresa en unidades absolutas; presión parcial de CO2 (PCO2), se expresa en mmHg; presión parcial de O2 (PO2), se expresa en mmHg. A partir de estos parámetros, se calcula el bicarbonato sódico (HCO3), que se expresa en mEq/l.

Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico, en función del tiempo, de las variaciones de potencial eléctrico generadas por el conjunto de células cardiacas y recogidas en la superficie corporal.

Medición de la concentración en plasma de ácido láctico La situación de asfixia celular, produce un metabolismo anaerobio, con el consiguiente aumento de la concentración de ácido láctico en sangre. Así, se considera que en pacientes con sospecha de intoxicación por cianuro, una concentración plasmática de ácido láctico igual o superior a 10 mmol/l sugiere intoxicación por cianuro.

El diagnóstico de la intoxicación por cianuro se basa fundamentalmente en la sospecha, así como en la coexistencia de clínica fundamentalmente cardiovascular y neurológica, pero sobre todo en la medición de la concentración en plasma de ácido láctico.

 La lactacidemia tiene una muy buena correlación con la concentración de cianuro en sangre, por lo que concentraciones de ácido láctico iguales o superiores a 10 mmol/l sugieren concentraciones de cianuro en sangre iguales o superiores a 0,2 mg/dl, con una alta sensibilidad y especificidad.

Preguntas Menciona alguna de las aplicaciones del cianuro y sus derivados. ¿A qué se refiere el término “anoxia histotóxica”? ¿Qué tipo de muestras son necesarias para un análisis toxicológico? ¿Concentración plasmática a la que el cianuro se considera toxico? Menciona una técnica instrumental para el análisis toxicológico del cianuro.

Referencias bibliográficas Quiroga, P. Olmos, V. Revisión de la toxicocinética y la toxicodinamia del ácido cianhídrico y los cianuros. Buenos Aires (2009) 17(1):20-32. Pinzón, M. Contreras, C. Envenenamiento por cianuro. Rev. Colombiana de psiquiatría. Colombia (2002) 31(4). Servicio de Toxicología y veterinaria forense. Guía para el envío de muestras al servicio de Toxicología y veterinaria forense de la universidad de Murcia. Rodriguez, A., intoxicación por cianuro. Hospital provincial Docente “Saturnino Lora”.