ANGIO-TC RENAL EN EL ESTUDIO PREOPERATORIO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE RIÑÓN. XXIX CONGRESO NACIONAL 23 al 26 de Mayo de 2008. Sevilla Autores: Angustias Ortiz Flores, Fernando Romero Gallego, Esther Ruiz García, Javier Ramos Medrano Institución: Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla
OBJETIVOS
OBJETIVOS Realizar Angio-TC renal para valoracion del sistema excretor y de la vascularización renal arterial y venosa, como paso previo a la cirugia renal en apoyo a la tecnica quirurgica a realizar. Fig 1.Reconstrucción mediante sistema MIP en paciente con estenosis de la unión P-U en riñón derecho que muestra un cetáter doble J en sistema excretor así como una doble vena renal de drenaje.
MATERIAL Y MÉTODOS
MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos estudio de Angio TAC renal en fases arterial, venosa y excretora tardía mediante TAC multicorte Philips de 16 detectores. Valoramos parenquima renal, sistema excretor asi como estructuras vasculares. La práctica totalidad de los estudios realizados se aplican en pacientes con estenosis de la unión pieloureteral (EUPU). Fig.2 Mismo paciente de la diapositiva anterior con reconstrucciones MIP axiales y coronales que muestran un doble aporte arterial a partir de una arteria accesoria polar.Nótese el calibre filiforme de ambas debido a la atrofia renal global.
RESULTADOS
RESULTADOS Obtenemos un mapeo vascular completo renal. La mayoría de los pacientes padecen una estenosis de la unión pieloureteral de manera que estudiamos sistema excretor y la relación de éste y la estenosis con estructuras vasculares. Facilitamos así la decisión quirúrgica que oscilará entre :1. Pieloplastia abierta. 2. Pieloplastia laparoscópica. 3. Pielotomía endoscópica (elección) según nuestro estudio siendo de elección ésta última ya que minimiza estancia hospitalaria y los efectos derivados de la cirugía. A B C Fig 3. Imágenes de pieloplastia abierta(A) y endoscópica (B y C)
RESULTADOS Debemos valorar: 1. Morfología renal: descartar malrotación o anomalías de posición. 2. Parénquima renal: retraso en la captación del contraste, adelgazamiento cortical, mala diferenciación C-M... que indiquen afectación crónica. Fig.4 Paciente joven con EUPU de RI con buena captación de contraste y adelgazamiento parenquimatoso.
RESULTADOS 3. Hidronefrosis: la estenosis de la unión P-U se presenta como una imagen en “lágrima invertida” con una transición abrupta hacia uréter proximal . 4. Vascularización:determinar número, ramificación, origen, tamaño y curso de los vasos ya que afectan al tipo de tratamiento. Según estos hallazgos se aprobará o se desestimará la cirugía laparoscópica. Se realiza con una visión sagital del hilio (“Hilar clock face view”) Fig.5 Imagen característica de una EUPU con apariencia en “lágrima invertida” Las flechas indican la zona de transición. El asterisco marca el uréter adelgazado posterior al área de estenosis.
RESULTADOS Fig 6. “Hilar clock face view” en paciente con EUPU donde debemos valorar si la pelvis renal y el uréter protuyen anterior o posteriormente a los cruces vasculares y cual es la relación de éstos a nivel Ant-Post y Sup-Inf. En este caso concreto vemos una ausencia de protusión ureteral así como una aposición directa sobre sistema excretor de vasos renales. Fig 7. Otro caso donde apreciamos como existe un íntimo contacto entre sistema excretor y una ramificación venosa dependiente de vena mesentérica superior que tomaba contacto con la pelvis debido a su morfología ampliamente globulosa.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES La realización de un Angio-TC previo a la nefrectomia resulta fundamental en la elección de la técnica quirúrgica adecuada en cada caso, así como a fin de evitar posibles complicaciones(fundamentalmente hemorragicas) En caso de uso de cirugía laparoscópica ubicamos exactamente que y cuantas estructuras vasculares se encuentran en relación con el riñón afecto así como su localización. Por otra parte permitimos un estudio exacto de la vía excretora y del parenquima renal.
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA 1. P. Braun, J. Pamies Guilabert y M. J Bou alapont. La arteriografía por tomografía computerizada multicorte en la valoración prequirúrgica de pacientes con estenosis de la unión pieloureteral. Radiología 2007;49(2):115-120 2. Leo P. Lawler, MD, FRCR, Thomas W. Jarret, MD, Frank M. Corl, MS and Elliot K. Fishman, MD. Adult Ureteropelvic Junction Obstruction: Insights with Three-dimensional Multi–Detector Row CT. RadioGraphics 2005;25:121-134 3. Elliot K. Fishman, MD, Derek R. Ney, BS, David G. Heath, PhD, Frank M. Corl, MS, Karen M. Horton, MD and Pamela T. Johnson, MD. Volume Rendering versus Maximum Intensity Projection in CT Angiography: What Works Best, When, and Why. RadioGraphics 2006;26:905-922 4. Olivier Rouvière, MD, Denis Lyonnet, MD, Pascal Berger, MD, Catherine Pangaud, MD, Albert Gelet, MD and Xavier Martin, MD Ureteropelvic Junction Obstruction: Use of Helical CT for Preoperative Assessment-Comparison with Intraarterial Angiography. Radiology. 1999;213:668-673