Colocación de sonda nasogástrica Dr. D. Vicente Albert Cuñat

Indicaciones Aspiración del contenido gástrico Lavado gástrico Alimentación por sonda Tratamiento de los vómitos en algunos casos Diagnóstico de H.D.A. Postoperatorio de cirugía digestiva

Contraindicaciones Obstrucción nasofaríngea ó esofágica Traumatismos maxilofaciales severos o fracturas de base de cráneo Sospecha o evidencia de perforación gástrica Coagulopatías severas no controladas Varices esofágicas y esofagitis severa

Material necesario Sonda: Tipo Levin, Tipo Salem; de alimentación enteral Lubrificante hidrosoluble Guantes de látex Cinta adhesiva Suero fisiológico Batea Jeringas de 30 y 50 cc.

Procedimiento Informar al paciente sobre el procedimiento y objetivos. Advertir de las molestias. Paciente semisentado a 45º, supino Retirar prótesis dentarias y revisar cavidad oral. Confirmar permeabilidad de fosas nasales Lavar manos y colocar guantes Medir longitud aproximada de la sonda a colocar Lubricar extremo de la sonda Introducir sonda de modo suave y progresivo Comprobar localización de la sonda Indicar paciente que flexione cabeza hacia delante Comprobar que sonda está en el estómago Tapar la sonda y fijarla a la nariz con esparadrapo

Seguimiento clínico Mantener bolsa colectora en posición declive para evitar reflujo Lavar sonda con 20-30 cc de agua tibia antes y después de administrar medicamentos ó alimentos Movilizar la sonda suavemente cada 48 h para evitar úlceras de decúbito Reponer las sondas una vez al mes.

Complicaciones Traumatismos y/o hemorragias nasales y faríngeas Traumatismo laríngeo Colocación de la sonda en la vía aérea Vómitos Lesiones esofágicas ó gástricas con ó sin hemorragia ó perforación Hemorragia por úlcera de decúbito en la mucosa gástrica en sondajes prolongados Penetración mediastínica Complicaciones de tipo irritativo

Alimentación enteral por sonda

Indicaciones Demencias en estado avanzado Enfermedades neurológicas con disfunción severa de las funciones deglutorias Secuelas de intervenciones quirúrgicas que impiden la deglución Tumores que dificultan la deglución

Material necesario Sonda de alimentación enteral Guantes, jeringa y resto de material como en sondaje nasogástrico habitual Fonendoscopio Jeringa de alimentación Bombas de alimentación (difícil disponibilidad en atención primaria)

Procedimiento Explicar al paciente y cuidadores el procedimiento Proceder al sondaje tal ya hemos visto Inyectar 20-30 cc de agua Comprobar la idoneidad de la dieta Administrar la dieta de modo lento, sin brusquedades Administrar 20-30 cc de agua tibia Mantener al paciente incorporada al menos una hora El primer día de alimentación por sonda, aspirar el residuo cada 4 h. Si es superior a 100 cc, disminuir el volumen administrado

Observaciones sobre la dieta Se puede realizar con una dieta triturada y diluida. Siempre que sea posible, utilizar preparados específicos Alimento a temperatura ambiente, consistencia homogénea Volumen y cantidad a administrar calculado de modo individual Tomas escasas y frecuentes

Seguimiento del paciente Valoración nutricional periódica Monitorizar ingesta-diuresis sobre todo al principio Enseñar a cuidadores las medidas necesarias en pacientes con sonda: . Lavar sonda antes y después de cada uso . Movilizar la sonda cada 48 h Instruir a cuidadores sobre posibles complicaciones.estreñimiento, distensión abdominal, ileo, vómitos... Sustituir la sonda al menos una vez al mes

Complicaciones Aspiración Deshidratación Suspender alimentación por sonda si aparecen: vómitos, distensión abdominal ó íleo paralítico

Extracción de fecaloma

Introducción El objetivo del procedimiento es extraer las heces acumuladas en ampolla rectal y el paciente no puede eliminarlas debido a su gran volumen y/o densidad Frecuente en ancianos encamados o con dietas incorrectas. Puede aparecer en jóvenes con cierta patologías Manifestaciones clínicas variables: estreñimiento con episodios de heces líquidas, tenesmo rectal, dolor abdominal, masa en hipogastrio Puede ayudar a descartar procesos obstructivos secundarios

Contraindicaciones Cirugía reciente de la zona anorrectal Patología anorrectal como fisuras, abscesos...

Material necesario Guantes desechables Lubricante hidrosoluble Recipiente Material para la limpieza posterior de la zona

Procedimiento Explicar al paciente el procedimiento y el propósito del mismo. Obtener su consentimiento y colaboración. Hablarle durante la realización de la técnica Inspeccionar la zona y confirmar fecaloma Paciente en decúbito supino o Sims Colocar guante lubrificado y lubrificar canal anal Introducir dedo con delicadeza y fragmentar fecaloma de modo suave Utilizar enemas de limpieza si son necesarios Efectuar pequeñas pausas Limpiar la zona de después de terminar

Complicaciones Pueden aparecer reacciones vagales. Por ello las manipulaciones anales se deben realizar siempre con gran delicadeza.

Drenaje de abscesos perianales

Tipos de abscesos Absceso perianal Absceso interesfinteriano Absceso isquio-rectal Absceso supraelevador Absceso de la pared rectal

Indicaciones En la consulta de AP solo se deben tratar los abscesos perianales superficiales y de pequeño tamaño Efectuar el drenaje solo en fase fluctuante Puede ser necesaria analgesia y sedación previas Antes de proceder al drenaje es necesario Conocer bien la anatomía de la zona Hacer un diagnóstico correcto Conocer la técnica tener medios adecuados

Contraindicaciones Los pacientes con enfermedades hematológicas subyacentes deben ser derivados al segundo nivel

Material necesario Antiséptico tópico (povidona yodada) Gasas estériles y compresas Guantes estériles Tira de gasa de bordes estéril Drenaje de Penrose, deddo de guante o tejadillo Anestésico local Jeringas de 2 y 5 cc Bisturí Pinzas de disección con dientes y de mosquito Paños estériles Suero salino Jeringa de lavado de 50 cc

Procedimiento Explicar al paciente el procedimiento Lavar manos y colocar guantes estériles Preparar campo y explorar la zona del absceso; limpiar la zona de modo cuidadoso Cargar jeringa de 2cc con anestésico local e infiltrar Incisión amplia en la zona de máxima fluctuación. Explorar cavidad y eliminar esfacelos Tras completar drenaje lavar cavidad varias veces Cargar jeringa con antiséptico e introducir en cavidad Colocar drenaje Limpiar la zona y colocar compresas

Seguimiento Curas cada 24-48 horas Recomendar al paciente que extreme los cuidados e higiene Puede ser recomendable el uso de laxantes y dieta rica en fibra Indicar cobertura antibiótica postquirúrgica, sobre todo en pacientes de riesgo.

Complicaciones La mas frecuente es la recurrencia, siendo la causa más común la coexistencia de fisura anal En caso de recidivas el paciente debe ser evaluado por cirujanos Mas raras: hemorragias, fascitis, dolor excesivo.

Tratamiento de la fisura anal.

Introducción Dehiscencia o desgarro de la mucosa del canal anal Proceso muy doloroso que se suele acompañar de rectorragia Las agudas tienen bordes frescos definidos. Suelen curar de modo espontáneo Si dura mas de seis semanas se considera crónica. Márgenes endurecidos. Suelen requerir IQ.

Incidencia/Prevalencia Son frecuentes en cualquier grupo de edad No hay evidencia fiable sobre su incidencia.

Etiología/ Factores de riesgo Ingesta baja de fibra en la dieta Presión elevada en reposo en el canal anal junto a espasmo anal Se afectan por igual ambos sexos. Hasta el1% de las mujeres desarrollan fisura anal tras el parto

Exploración A la inspección separando márgenes del ano se puede observar fisura en la línea media posterior en el 90% de casos. Un 10% en la línea media anterior. En cualquier otra localización, descartar Crohn. Excrecencia cutánea “centinela” Tono esfinteriano aumentado. Dolor suele impedir la exploración

Pronóstico Hasta el 90% de las fisuras”crónicas” no tratadas no cicatrizan durante el tiempo que duran los ensayos clínicos

Tratamiento (1) Como finalidad, aliviar el espasmo del esfinter y el doldor Conservador: - Dieta rica en fibra y suplementos de fibra - Ingesta abundante de agua - Cremas y ungüentos - Corticoides tópicos - No usar aplicadores ni supositorios - No nitrato de plata ni electrocauterizaciones - Evitar dilataciones anales

Tratamiento (2) Si no existe mejoría después de un mes de tratamiento conservador, deberemos derivar al segundo nivel para valoración de posibilidades quirúrgicas

Efectos de los tratamientos para la fisura anal crónica (1) A) Beneficiosos - Esfinterotomía anal interna B) Probablemente beneficiosos - Colgajo de avance mucoso - Trinitrato de glicerilo tópico C) Equilibrio entre beneficios y daños - Dilatación anal d) Efectividad desconocida - TBA-hc - TBA-hc mas nitratos - diltiazem oral ó tópico - Indoramina