HEPATOPATIAS Y EMBARAZO. Luis Rivera Reimón.MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO. Diagnóstico y estado previos de la paciente. Valor del embarazo para la pareja. Medicación que emplea la paciente. Criterio del G.B.T. y del obstetra. Presión del P.A.M.I. Experiencia del clínico-gastroenterólogo.

CATEGORIAS CLINICAS. 1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna. 2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo. 3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.

1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO. Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal). Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio. Alteraciones de la función hepática. (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)

EFECTO DE LAS HORMONAS. Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos. Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina

2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO. 1- Colestasis intrahepática del embarazo. 2- Enfermedad hepática pre-eclámptica. 3- Síndrome HELLP. 4- Hematoma y ruptura hepática. 5- Infarto Hepático. 6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.

C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. Aparece en el tercer trimestre. Prurito. Coluria sin íctero franco. Ictericia franca. A veces hepatomegalia leve y sensible. Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal. Cede con el parto. Recurre en otros embarazos. Posible causa genética.

TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico). Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.

ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA. SINDROME HELLP. HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA. INFARTO HEPATICO. El implante de trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.

Hemólisis leve con eritrocitos extraños. CUADRO CLINICO HELLP. Hemólisis leve con eritrocitos extraños. Elevación de aminotransferasas Plaquetopenia < de 100 000/mm3 Se encuentra en el 20% de las preeclámpticas. Dolor en hipocondrio derecho y tórax, preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.

Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal. TRATAMIENTO DEL HELLP. Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal. Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.

DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS. Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas. Shock. Dolor en hipocondrio derecho intenso. Hemorragia subcapsular. Hemorragia intraabdominal severa.

DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO. Pre-eclampsia y HELLP previos. Dolor abdominal. Fiebre. Plaquetopenia Elevación de ALAT > 5 000 u/l. TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas. Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica peri infarto

TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO.. Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del Parto urgente y/o Ingreso en UCI. Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático. Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..

DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan). Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH) Náuseas, vómitos. Malestar general, fatiga. Ictericia. Dolor Abdominal. Pre-eclampsia. Coma e insuficiencia hepática. Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco, Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa. Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3

TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO.. 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal). 2- Ingreso en UCI. Sostén. 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático. Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.

3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION. 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II. 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol). 3- Cirrosis Hepática. 4- Trasplante Hepático. 5- Enfermedad de Wilson. 6- Síndrome de Budd-Chiari.

F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS. Típica o ictérica. Anictérica. Inaparente o asintomática. Recurrente o polifásica. Colestásica. Sobreaguda o subfulminante. Fulminante.

Agudas y autolimitadas. Virus RNA. Picornavirus. 27 nm. HEPATITIS A. Agudas y autolimitadas. Virus RNA. Picornavirus. 27 nm. Fecal-oral. Hídrica. Epidemias-pandemias. Período de incubación 15-50 días Mortalidad 0,2-1% IgM anti HAV marcador viral.

Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm HEPATITIS B. Agudas y crónicas 60% Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm Transmisión sexual, parenteral y perinatal. Periodo de incubación 15-160 días. Mortalidad 0,2-1% HBsAg Marcador viral.

Virus RNA Flavivirus 40-80nm Transmisión parenteral y esporádica. HEPATITIS C. Agudas y crónicas 80%. Virus RNA Flavivirus 40-80nm Transmisión parenteral y esporádica. Periodo de incubación 14-160 días Mortalidad 1%. Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.

Periodo de incubación no definido. HEPATITIS D. Agudas y crónicas 90% Virus RNA defectivo 40nm Periodo de incubación no definido. Transmisión coinfección y superinfección al virus B parenterales. Mortalidad 20-40% AntiHDV y HBsAg.

Agudas y autolimitadas. Virus RNA Calicivirus 32 nm HEPATITIS E. Agudas y autolimitadas. Virus RNA Calicivirus 32 nm Periodo de incubación 15-60 días. Fecal-oral. Hídrica. Epidemias y pandemias. Mortalidad 40% en embarazadas. IgM anti HEV Marcador viral.

CASUISTICA. Tumores hepáticos y embarazo. 2 Colestasis intrahepática del embarazo. 10 HELLP. Enfermedad de Wilson. 2 Cirrosis Hepática. 3 Hepatitis B. 6 Hepatitis C. 3 Hepatitis Aguda A. 5 Hepatitis Crónica. 9 Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2

Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3 Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy. Fussell KM and cols. Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3

J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7 A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine succinate synthetase gene. Ito S. J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7

Liver Disease and Pregnancy http://www. emedicine. com/med/TOPIC3572 Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital