Oscar Arteaga Escuela de Salud Pública Universidad de Chile Simposio “Modelo de Salud Familiar y Financiamiento en el marco de la Atención Primaria de Salud municipal como estrategia de desarrollo local” Asociación Chilena de Municipalidades 29 de julio 2010 Atención Primaria como estrategia de desarrollo local: Algunas reflexiones Oscar Arteaga Escuela de Salud Pública Universidad de Chile

Temario Salud y desarrollo Visiones sobre APS APS y reformas de salud en América Latina Perspectiva de tomadores de decisión en América Latina Reflexiones finales

1. Salud y desarrollo

Algunas cosas que sabemos…. Salud no es sólo un asunto de atención médica Circunstancias sociales y políticas afectan la vida, el bienestar y, por ende, salud Subsisten sin resolver grandes problemas de desigualdades en salud tanto al interior de países como entre países. M. Marmot

Factores que influyen sobre el nivel de salud de una población Biología Ambiente Sociales MAIN MESSAGE: Sistemas de Salud Fuente: Canadian Institute for Advanced Research

Determinantes Sociales de la Salud Los determinantes sociales de la salud se refieren tanto a características de, o caminos a través de los cuales, las condiciones sociales afectan la salud y que potencialmente pueden ser alterados por acciones informadas y direccionadas. (Krieger 2001) Condiciones sociales en las cuales las personas viven y trabajan, reflejando sus diferentes posiciones en la jerarquía de poder, prestigio y recursos. O más simplemente: “Las características sociales en las cuales transcurre la vida “. (Tarlov 1996).

Los determinantes sociales de salud incluyen: Gradiente social Estrés Etapas tempranas de la vida Exclusión Social Trabajo Desempleo Apoyo social Alimentación Transporte WHO, The Solid Facts, 2003

Algunas evidencias

Gradiente Social y Salud Diferencias en expectativa de vida de acuerdo a clases ocupacionales. Inglaterra y Gales. 1997-1999 La expectativa de vida es más corta y la mayoría de las enfermedades son más comunes a medida que se desciende en la escala social Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.

Etapas Tempranas de la Vida Riesgo de Diabetes en hombres de 64 años de acuerdo a peso de nacimiento Etapas Tempranas de la Vida Condiciones de pobreza durante el embarazo puede conducir a una menor que desarrollo fetal menos que óptimo a través de una cadena que puede incluir deficiencias en la alimentación durante la el embarazo, estrés maternal, mayor probabilidad de consumo de tabaco, alcohol y drogas, falta de ejercicio e insuficiente atención prenatal. Un pobre desarrollo fetal es un riesgo para la salud en ulteriores etapas de la vida Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.

Fuente: OMS. Solid Facts, 2003. Proporción de niños que viven en viviendas pobres (bajo el 50% del ingreso promedio nacional) Exclusión Social Cuanto mayor sea la longitud de tiempo que las personas viven en circunstancias desventajosas, mayor es la probabilidad que sufran de problemas de salud, especialmente enfermedades cardiovasculares. La gente entra y sale de situaciones de pobreza durante su vida, por lo que el número de personas que sufren pobreza y exclusión social durante su vida útil es mucho mayor que el número de personas socialmente excluidas en un momento Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.

Trabajo y Nivel de Salud Nivel auto-reportado de control sobre el trabajo e incidencia de enfermedad coronaria en hombres y mujeres Trabajo y Nivel de Salud El estrés en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de enfermedad. Las personas que tienen mayor control sobre su trabajo tienen mejor salud. Ajustado por edad, sexo, longitud del seguimiento, balance esfuerzo/recompensa, grado de empleo, factores de riesgo de enfermedad coronaria y disposición psicológica negativa Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.

Desempleo y Nivel de Salud Efecto de inseguridad laboral y desempleo en el nivel de salud La seguridad laboral mejora el nivel de salud, bienestar y satisfacción laboral. Mayores tasas de desempleo causan más enfermedad y muerte prematura Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.

2. Visiones sobre APS

Visiones sobre la APS Lord Dawson de Penn (1920) Tres niveles de servicios: centros de atención primaria, centros de atención secundaria y hospitales docentes. Contribución de Alma-Ata Conceptual: Atención Primaria definida como estrategia y como nivel de atención Política APS como función central y núcleo principal de los sistemas de salud y el desarrollo social APS como estrategia para integrar diversos niveles y aspectos de los sistemas de salud (también interpela a países industrializados)

Visiones sobre la APS Mullan (1998) Visión de Justicia Social de la APS “batalla por el alma de la medicina” en contexto de medicina crecientemente tecnologizada atención a las comunidades pobres y marginales con acceso restringido sintonía con el mandato ético de Alma Ata demanda destrezas especiales de los equipos de salud: epidemiología,organización de comunidades marginales y psicoterapias abreviadas, etc.. aplicable en América Latina y Estados Unidos (más de 40 millones sin cobertura)

Visiones sobre la APS Visión de eficiencia industrial de la APS médico generalista: “gatekeeper” o encargado del acceso al sistema de salud se valora su capacidad para manejar una gran variedad de problemas y su accionar como filtro de los casos que requieren atención especializada. ventajas económicas: fortalece la racionalidad en el uso de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas contribuye a a contener costos aumentando la eficiencia global del sistema. asociada al desarrollo del managed care en los últimos años

Visiones sobre la APS Relaciones médico-pacientes y Poder (Boufford, 1996): Relaciones médico-pacientes APS cambia las relaciones de poder entre médicos y pacientes: médicos como socios de sus pacientes Relaciones médico-pacientes en Hospital: El hospital busca reducir las diferencias entre los pacientes: homegeneidad de horarios de prescripciones, de alimentación, restricción de visitas, etc Relaciones médico-pacientes en APS paciente tiene el mando: decide si sigue indicaciones y si vuelve a control.

Visiones sobre la APS Relaciones de poder al interior del sector fortalecimiento de la Atención Primaria produce cambios en las relaciones entre los diferentes niveles de atención la entrega de mayor poder a los médicos de Atención Primaria amenaza los centros tradicionales del poder en el sector contribución de experiencia de GP Fundholders

3. APS y reformas de salud en América Latina

APS en las Reformas Estrategias de aumento de cobertura Fortalecimiento de la APS como base del modelo público Modificación de la oferta de servicios relacionada con APS

APS en las Reformas Estrategias empleadas de aumento de cobertura: Aumento de la oferta de centros de nivel primario de salud o servicios básicos a poblaciones con peor acceso (México, Costa Rica, Honduras, Jamaica, Nicaragua, Panamá) Creación de programas específicos (Paraguay: cuidados materno-infantiles en Departamentos más poblados; Chile: refuerzo de AP, urgencia, hospitalización abreviada en centros de APS) Fortalecimiento de sistema de seguro en salud (Colombia, Bolivia, Perú, Rep. Dominicana, Venezuela) Impulso a la atención gratuita (Trinidad-Tobago) Unidades comunales de salud con fuerte participación social (Haiti)

APS en las Reformas Fortalecimiento de la APS como base del modelo público C. Rica: asignación de EBAIS a grupos de familias Ecuador: énfasis en redes locales Guatemala: mediante elaboración de planes básicos de recursos y servicios Honduras: estableciendo niveles básicos y complementarios Nicaragua: cambio de enfoque mujer-niño a atención integral Panamá: modelo de atención familiar, comunitaria y ambiental

APS en las Reformas Modificación de la oferta de servicios relacionada con APS Incorporación de equipos de salud familiar (con diferentes nombres): Brasil, Argentina, Chile, Panamá Enfoques hacia prevención, educación y atención de casos básicos: Costa Rica Diseños de red jerarquizada de servicios: Argentina (jerarquización de médico general); Brasil (jerarquización de médico familiar) Cambios de agente prestador: Guatemala, a través de ONG y prestadores privados en algunas regiones.

4. Qué opinan Tomadores de Decisión en América Latina

Modelo de Atención: Atención continua 3.1.1 ¿Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que consultan? 3.1.2 ¿Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organización de visitas domiciliaras por parte del equipo de salud? 3.1.3 ¿Se fomenta la adscripción de la población de un área geográfica en listas o registros con un prestador específico o grupo de prestadores de APS? 3.1.4 En la práctica habitual, ¿opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes según grado de complejidad de éstos? 3.1.5 ¿Existe una política que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una dotación de médicos o enfermeras?

Modelo de Atención: Integralidad 3.2.1 Inmunización en niños 3.2.2 Atención de enfermedades comunes del niño 3.2.3 Atención de enfermedades comunes del adolescente 3.2.4 Atención de enfermedades comunes del adulto 3.2.5 Atención de enfermedades comunes del adulto mayor 3.2.6 Atención prenatal 3.2.7 Parto seguro 3.2.8 Servicios de planificación familiar 3.2.9 Exámenes preventivos y de rutina para diferentes grupos de edad 3.2.10 Atención de Enfermedades de Transmisión Sexual 3.2.11 Tratamiento de Tuberculosis

Modelo de Atención: Integralidad 3.2.12 Tratamiento de lesiones menores 3.2.13 Consejería sobre consumo de alcohol , tabaco y drogas en general 3.2.14 Cirugía menor 3.2.15 Problemas de salud mental de baja complejidad 3.2.16 Programa de especialidades médicas básicas 3.2.17 Tratamiento de enfermedades crónicas 3.2.18 Educación para la salud 3.2.19 Tamizaje (screening) y tratamiento de enfermedades parasitarias 3.2.20 Programas de nutrición 3.2.21 Programas de salud escolar 3.2.22 Programas de salud bucal

Modelo de Atención: Coordinación 3.3.4 ¿Se lleva un registro de consultas de control pre-natal y resultado de exámenes que las mujeres mantengan en su poder durante su embarazo? 3.3.5 ¿Existen guías clínicas que regulen la transferencia de información técnica y administrativa entre el nivel primario y los otros niveles de atención del sistema de salud? 3.3.6 ¿Se desarrollan prácticas comunes de relación entre el nivel primario y los otros niveles, tales como atención preferencial a pacientes referidos según grado de complejidad, auditorías conjuntas, o reuniones técnicas y/o administrativas comunes? 3.3.1 ¿Existen normas que obliguen a llevar un registro de crecimiento y desarrollo y vacunaciones para todos los niños examinados? 3.3.2 ¿Se lleva un registro de vacunas y de control de crecimiento y desarrollo que el usuario mantenga en su poder? 3.3.3 ¿Existen normas que obliguen a llevar un registro de control pre-natal?

Modelo de Atención: Cuidado centrado en familia

Estructura y organización de la APS en el Sistema de Salud: Acceso y Uso de Servicios

Estructura y organización de la APS en el Sistema de Salud: Formulación de Políticas

Revisión de Logros: Impactos de enfoque de APS 7.2.1 Acceso a medicamentos esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes 7.2.2 Acceso a servicios preventivos (inmunización, cuidados materno infantiles, servicios de planificación familiar, VIH/SIDA.) 7.2.3 Servicios de salud pública (control de enfermedades endémicas, provisión de agua potable y el saneamiento apropiado) 7.2.4 Capacidad de respuesta de los establecimientos de nivel primario a las necesidades de sus comunidades 7.2.5 Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza. 7.2.6 Expectativa de vida. 7.2.7 Promoción de la salud

5. Reflexiones Finales

Reflexiones Finales El proceso de desarrollo de la APS en la Región es muy heterogéneo, con importantes experiencias previas a Alma-Ata. La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido ritmos e intensidad diversa en los países de la región Si bien parecieran haber avances en relación con una mayor importancia asignada a la APS en los sistemas de salud, éstos son menores que los que podrían esperarse.