HIV y Embarazo Cordón Maria Guadalupe Lucila Domínguez Internado rotatorio 2008: obstetricia Hospital Santojanni UCES

EPIDEMIOLOGIA Es el gran desafío del siglo XXI. Por año se incorporan 600.000 casos de niños, a razón de 1.500 por día. La repercusión de esta enfermedad en la población infantil es notoria, donde existe alrededor de un 20% de mortalidad en niños infectados menores de 12 años, mientras que el 96% de ellos adquirieron la infección a través de sus madres (transmisión vertical). En los comienzos de la epidemia la relación de infectados hombre mujer era 20:1, hoy es 2:1. esta proporción tiende a igualarse, con el agravante de que las infectadas son cada vez mas jóvenes

GENERALIDADES El riesgo de transmisiòn se La transmisión madre hijo tiene lugar por tres vías 1. Intraútero: 1/3 de las infecciones, relacionada con una mas ràpida y severa progresiòn de la enfermedad. 2. Intraparto: 2/3 de las infecciones. 3. Post parto (Lactancia) El riesgo de transmisiòn se incrementa si se seroconvierte durante el embarazo.

CUIDADOS DEL EMBARAZO Madre sin enfermedad conocida 1º Trimestre HIV, toxoplasmosis, HBsAg, Chagas, VDRL. 2º Trimestre Toxoplasmosis, VDRL 3ª Trimestre HIV, toxoplasmosis, VDRL Ultimo mes VDRL Test rápido, ELISA, WB

CUIDADOS DEL EMBARAZO Madre HIV: Primera visita Información del HIV y embarazo, y riesgo de infección vertical. Énfasis en nutrición y suplementación. Estado inmunitario: CD4 y carga viral. Estado infeccioso: evaluación de la cavidad orofaríngea y cervico-vaginal: PAP y colposcopia (descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo), PPD, baciloscopía, TORCH. Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan indicar aparición de infecciones oportunistas.

CUIDADOS DEL EMBARAZO Madre HIV: Control Prenatal el objetivo es descartar en cada consulta la aparición de factores de riesgo. Precoces, frecuentes, suficientes (no menos de 10) Especial apoyo de salud mental y social. Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. Repetir CD4 cada trimestre. Repetir Pap 8 semanas después del primero. Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión sexual en el tercer trimestre. Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/corioamnionitis

FR PARA CONTAGIO DEL NIÑO RPM: de mas de 4 Hs de evolución --- 25%, menos de 4 Hs --- 14%. Consumo de drogas durante el embarazo. Disminución de los niveles de CD4+ y carga viral alta (en relación con la infección intraparto) Parto pretermino. Bajo peso al nacimiento. Corioanmionitis --- 8,8% (se relaciona con la transmisión intraùtero).

TRATAMIENTO

DROGAS DISPONIBLES Drogas antirretrovirales, pertenecen a tres familias distintas: Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR): zidovudina (AZT), didanosina (DDI CI), zalcitabina (DDC), Lamivudina (3TC) y stavudina (D4T CI). Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR): nevirapina, delavirdina y efavirenz (CI). Inhibidores de la proteasa (IP): indinavir, saquinavir, nelfinavir y ritonavir.

DOS TIPOS DE TRATAMIENTO Monoterapia: Zidovudina (AZT). Siempre ofrecerla a cualquier embarazada con HIV. Haart: combinaciones de 2 INTR + 1 INNTR; o 2 INTR + 1 IP. Es el esquema con mayor reducción de la transmisión perinatal de VIH No hay datos que aclaren posibles repercusiones a largo plazo: resistencia viral por parte de la madre, transmición de cepas resistentes al RN.

PRINCIPIOS GENERALES PARA INDICACIÒN DE TRATAMIENTO Recuento de CD4+: evaluando el grado de inmunodeficiencia. Carga viral: riesgo de progresión de la enfermedad. Historia de tratamientos anteriores o actuales. Edad gestacional. Nivel de riesgo del embarazo. Embarazadas que presenten vómitos no deben iniciar tratamiento hasta que el mismo sea tolerado.

Tratamiento Con AZT PROTOCOLO 076 3 componentes Antenatal Intraparto Neonatal

Tratamiento Con AZT ANTENATAL Desde la semana 12-14 hasta el parto. 100mg VO 5/día. 200mg VO 3/día 300mg VO 2/dìa

Tratamiento Con AZT INTRAPARTO Al comienzo del trabajo de parto o 3 Hs previas a la cesárea. 2 dosis de carga de 2mg/Kg/dosis IV Durante el parto o la cirugía. 1mg/Kg/dosis IV

Tratamiento Con AZT NEONATAL RNT 2 mg/Kg/dosis VO (jarabe) c/6Hs durante 6 semanas. RNPT 1,5 mg/Kg/dosis IV C/12Hs o 2 mg/Kg/dosis VO c/12Hs; luego cada 8 Hs durante 2 semanas Iniciar entre las 6 y 12 Hs de vida en ambos casos.

Situaciones clínicas MUJER SIN TRATAMIENTO PREVIO Evaluación clínica, virológica e inmunológica. AZT 200 mg 3/día después del 1º trimestre independientemente de la carga viral. Si el estado clínico es deficiente o la CV es > de 1.000 copias: combinar con otros ARV. Administrar inhibidores de la lactancia.

Situaciones clínicas MUJER RECIBIENDO TERAPIA EN EMBARAZO ACTUAL La ZDV debe incorporarse siempre al tratamiento que la mujer esté realizando. ZDV intraparto. Tratamiento neonatal. Inhibidores de la lactancia.

Situaciones clínicas MUJER EN TP SIN TRATAMIENTO PREVIO Tratamiento intraparto. Tratamiento neonatal Alta efectividad 10% vs. 27% sin tratamiento. o ZDV + 3TC (Lamivudina) durante el TP. 1 semana de ZDV + 3TC VO al RN. Nevirapina al comienzo del TP. Nevirapina única dosis al RN a las 48 Hs de vida. Inhibición de la lactancia Posparto hacer CV y conteo de CD4+ para establecer tratamiento adecuado de la paciente.

Situaciones clínicas NIÑOS NACIDOS DE MADRES SIN TRATAMIENTO ALGUNO Tratamiento neonatal. Posparto carga viral y CD4+ a la madre. RN: PCR a las 48 Hs para detectar infección rápidamente. Inhibidores de la lactancia. Efectividad 9% vs. 18% SIN TRATAMIENTO.

EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES DE LA TAR Parto Prematuro Hipergulucemia e inhibidores de proteasa. Hepatotoxicidad y rash cutáneo asociados a nevirapina. Daño neurológico infantil. Preeclampsia. Teratogenia.

ELECCIÒN DE VIA DE NACIMIENTO Parto vs. Cesárea

PARTO: Cuidados del Parto La elección de la vía debe ser tomada en forma específica para cada paciente, confrontando dos aspectos: a. Estado evolutivo de la enfermedad: carga viral b. Factores obstétricos: evitar la ruptura artificial de membranas. En caso de RPM: Después de la semana 32: operación cesárea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: ATB amplio espectro, inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción en 48 horas.

PARTO: Riesgo de parto operatorio Uso de Fórceps, Episiotomía, Vacumm, Ampliación de partes blandas, Versiones. Produce un mayor riesgo de transmisión vertical.

CESÀREA El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda una operación cesárea electiva a las pacientes que tengan una carga viral superior a 1.000 copias ARN/ml en una muestra cercana al parto. El efecto protector adicional de la cesárea no está demostrado entre las pacientes que tienen una carga viral indetectable gracias al empleo de una TAR con tres fármacos. La cesárea electiva, permite reducir el riesgo de transmisión perinatal de VIH entre las pacientes que no hubiesen recibido profilaxis antiretroviral o que hubiesen recibido una en base a monoterapia con AZT.

CESÀREA Produce disminución de la transmisión del 55% al 80%. Tratamiento con ZDV y cesárea electiva reduce la transmisión al 1,8%. INDICACIÒN A partir de la semana 38. Seguridad de madurez fetal.

CUIDADOS DEL PUERPERIO Orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infección. A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve Realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo. B. Evitar la infección materno neonatal: no se recomienda la lactancia materna debido al Paso del HIV a la leche materna.

COMENTARIO FINAL Sin tratamiento Con tratamiento Existe una directa relación entre la CV materna cercana al parto y la TPN. No existe ningún valor de CV bajo el cual el riesgo sea nulo. Sin tratamiento CV <1.000 copias ARN/ml: riesgo 10%. CV 1.000 a 10.000 copias ARN/ml: riesgo 15-20% CV >10.000ARN/ml: riesgo 35% Con tratamiento AZT CV <1.000 copias ARN/ml: riesgo 1% CV 1.000 a 10.000 copias ARN/ml: riesgo 6% CV >10.000ARN/ml: riesgo 12% HAART La forma más efectiva de lograr cargar virales indetectables es la HAART. En una paciente embarazada nuestro objetivo será lograr este nivel para el momento del parto. Si se comienza HAART durante el segundo trimestre de embarazo, un elevado número de pacientes(98% de las pacientes en nuestra serie) logrará este objetivo.

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!