Instituto de Previsión Social Presentación de Caso Clínico

Disertantes Helena Ibarra María Laura Paredes Liliana Vigo Luis Servín

Historia Clinica DATOS DE FILIACION NOMBRE Y APELLIDO: T. Y. RESIDENCIA: CAPIATA FECHA DE NACIMIENTO: 06/07/1944 EDAD: 69 AÑOS SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: SOLTERO CI: 2234364 PERSONA RESPONSABLE: RAMONA YEGROS TELEFONO: (0984) 428824 FECHA DE INGRESO A UREGENCIAS: 31/04/14

Historia Clínica Motivo de Consulta: Sincope

DATOS APORTADOS POR FAMILIAR, MERECEN RELATIVA FE. APP: PACIENTE CONOCIDO HIPERTENSO TRATADO CON ATENOLOL 50 MG CADA 12 HORAS, NO CONOCIDO DIABETICO, ASMATICO NI ALERGICO A MEDICAMENTOS DE USO COMUN OTROS MEDICAMENTOS: AAS 125MG, ATORVASTATINA 40 MG DIA CX ANTERIORES: APENDICECTOMIA EN LA JUVENTUD INTERNACIONES PREVIAS: VARIAS, ULTIMA EN AGOSTO 2013 POR CUADRO SIMILAR, TRASFUSION DE SANGRE: NIEGA HÁBITOS ALIMENTICIOS: BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD, NO RESPETA DIETA PARA HIPERTENSO HÁBITOS FISIOLÓGICOS: DIURESIS NO CONSERVADA POR DIFICULTAD PARA EMPEZAR LA MICCION, CATARSIS CONSERVADA HÁBITOS TÓXICOS: NO TABAQUISTA NI BEBEDOR

Historia Clínica AREA: PACIENTE REFIERE CUADRO DE ANGOR DESDE AGOSTO DE 2013. REFIERE ADEMÁS ACENTUACION DE DOLOR PRECORDIAL EN LOS ULTIMOS 3 DIAS ANTES DE LA INTERNACION AEA: EL CUADRO INICIA 3 HORAS ANTES DEL INGRESO CON MAREOS, VISION BORROSA, DESVANECIMIENTO CON PERDIDA DE LA CONCIENCIA, SUDORACION PROFUSA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR LO CUAL FAMILIARES ACUDEN HNI CAPIATÁ, DONDE FACULTATIVOS CONSTATAN PARO CARDIORESPIRATORIO, SE PROCEDE A RCP CON ÉXITO, TRAS ESTABILIZACION ES DERIVADO A NUESTRO SERVICIO PARA MEJOR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Examen Físico CABEZA: NORMOCEFALO, IMPLANTACION PILOSA ACORDE A EDAD Y SEXO OJOS: APERTURA OCULAR A LA VOZ, PUPILAS CENTRALES, DESIGUALES (PUPILA IZQUIERDA MIDRIATICA) REACTIVAS A LA LUZ OIDOS: PABELLÓN AURICULAR NORMOINSERTO, CAE LIBRES Y PERMEABLES. NARIZ: FOSAS NASALES LIBRES Y PERMEABLES BOCA Y GARGANTA: MUCOSA YUGAL SECA, LENGUA SABURRAL, PIEZAS DENTARIAS EN REGULAR ESTADO DE CONSERVACION FARINGE Y AMIGDALAS NO CONGESTIVAS CUELLO: SIMETRICO. NO VEO NI PALPO TIROIDES NI OTRA TUMORACION. NO SE OBSERVA IY A 45 º TORAX: CONFORMACION NORMAL, SIMETRICO SIN RETRACCIONES, EXCURSIONA BIEN CON LA RESPIRACION CORAZON: IC NO SE VE NI SE PALPA. R1 R2 NORMOFONÉTICO, RITMO REGULAR, AUSCULTO SOPLO SISTOLICO POLIFOCAL SIN IRRADIACION, NO RITMO DE GALOPE. PULSO RADIAL DERECHO ISÓCRONOS CON EL LADO OPUESTO Y SINCRÓNICOS CON EL ÁREA CENTRAL.

Examen Físico PULMONES: EXPANSIBILIDAD CONSERVAD,. VIBRACIONES VOCALES CONSERVADAS, SONORIDAD CONSERVADA DE VERTICE A BASE NO AUSCULTO RALES NI SIBILANCIAS. ABDOMEN: PLANO, ASIMETRICO A EXPENSAS DE CICATRIZ EN FOSA ILIACA DERECHA, BLANDO, POCO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO SUPERFICIAL, NI PROFUNDA, NO PALPO VISEROMEGALIAS, RHA +. GENITALES: ACORDES A EDAD Y SEXO EXTREMIDADES: MMSS: PARES, SIMÉTRICOS, MOTILIDAD ACTIVA Y PASIVA CONSERVADA. MMII: PARES , ASIMETRICOS A EXPENSAS DE ROTACION EXTERNA DE MIEMBRO INF. DERECHO, MOTILIDAD ACTIVA DISMINUIDA Y PASIVA CONSERVADA, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI EDEMAS. MARCHA NO EXPLORADA. SE PALPAN PULSOS PERIFERICOS SISTEMA NERVIOSO: LUCIDO, COLABORADOR, UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15 NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. NO PRESENTA SIGNOS MENINGEOS NI DE H.T.E.C. GANGLIOS: NO VEO NI PALPO PIEL Y MUCOSA: TURGENCIA Y ELASTICIDAD DISMINUIDA. IMPRESIONA PALIDEZ DE PIEL

Signos Vitales al ingreso PA: 110/70 FC: 82 x min FR: 20 x min T: 36,3°C

Diagnostico Presuntivo SCA a descartar Estenosis aortica HTA controlada

Laboratorio de Ingreso Primer Juego Enzimático Enzimas Cardiacas: CK total: 79 U/l LDH: 515 U/l Got: 88 U/l GTP: 88 U/l Troponina I: 0,03 ug/l:

Laboratorio al Ingreso Segundo Juego Enzimático Enzimas Cardiacas: CK total: 70 U/l LDH: 516 U/l Got: 26 U/l GTP: 24 U/l CK MB: 36 U/L Troponina I: 0,01 ug/l: Tercer Juego Enzimatico: Negativo

Laboratorio al ingreso Hemograma: Gb: 6800 N:64% L:29% M: 6% HB: 13,2 g/dl, HTO: 40,7% Plaquetas: 212000 PCR: Negativo Química Sanguínea Perfil hepático: GPT: 88 U/l GOT: 87 U/I BT: 0,85 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 310 U/l

Laboratorio de ingreso Perfil renal: Creatinina: 1,18 mg/dl Urea: 41 mg/dl Electrolitos Sodio: 140 mEq/L Potasio: 4,4 mEq/L Cloro: 98 mEq/L Orina simple Aspecto: ligeramente turbio, color amarillo Densidad: 1030 Ph: 5 Proteinas: Trazas Glucosa, Urobilinogeno, Bilirrubina, Cuerpos Cetónicos, Nitritos: no detectable Sedimento: Leucocitos 4-6 p.c CEP: 1-2 p.c Filamentos mucosos: Escasa Cantidad

ECG al ingreso

Ecocardiografia

Ecocardiografia ECOCARDIOGRAMA FECHA 28-08-2013 QUE INFORMABA DIAMETRO DE AURICULA IZQUIERDA: 35, ESPESOR SEPTUM 15, ESPESOR DE PARED POSTERIOR 14 FRACCION DE EYECCION: 68%, VALVULA MITRAL ESCLEROSIS DEL ANILLO E INSUFICIENCIA, VALVULA AORTICA ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AREA VALVAR 1 CM2, MOTILIDAD NORMAL. REALIZA NUEVA ECOCARDIOGRAFIA EN ESTA INTERNACION QUE INFORMA: INFORMABA AURICULA IZQUIERDA: 36, ESPESOR SEPTUM 14, ESPESOR DE PARED POSTERIOR 14 FRACCION DE EYECCION: 45%, VALVULA MITRAL ESCLEROSIS DEL ANILLO E INSUFICIENCIA, VALVULA AORTICA ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AREA VALVAR 1 CM2, HIPOQUINESIA GLOBAL

EN EVALUACION POR CARDIOLOGIA SE SOLICITA REALIZAR CCG, SE AGENDA FECHA PARA 8 DE ABRIL DEL 2014.

Estenosis aortica

Definición La Estenosis Aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del area valvular aórtica. Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las de origen congénito, reumático y secundario a calcificación. Mas frecuente en varones.

Fisiopatología En la estenosis aortica valvular, existe una resistencia a la eyección ventricular provocada por la estrechez y determina la aparición de gradiente sistólico de presión entre el VI y la aorta. Este gradiente transvalvular puede ser de considerable magnitud sin afectar el GC producir dilatación o que produzca síntomas. La hipertrofia cardiaca generada en el transcurso de los años por la sobrecarga de presión es el mecanismo que mantiene el gasto cardiaco. Esta hipertrofia determina una disminución de la distensibilidad ventricular que eleva la presión telediastolica del VI en ausencia de falla o dilatación.

Clínica- síntomas: En el adulto no suele revestir importancia clínica ni hemodinámica excepto a partir de que el orificio valvular se estrecha alrededor de 1 cm2. Esto ocurre debido a la hipertrofia de VI mantiene elevadas presiones interventriculares y así mantiene un volumen sistólico normal. Los 3 síntomas cardinales del cuadro Disnea de esfuerzo , angina de pecho y Sincope.

La Disnea debido a la elevacion de la presión capilar pulmonar producido por la poca distensibilidad VI, la Angina por un desequilibrio entre las necesidades y disponibilidad del O2 o una enfermedad coronaria concomitante y Sincope debido a la reducción del GC o incapacidad para aumentarlo ante esfuerzo. El riesgo de muerta súbita es de 10- 15 % en pacientes sintomaticos.

El GC se mantiene en reposo hasta la fase tardía de la enfermedad así como también la ortopnea DPN y edema pulmonar que son signos de insuficiencia ventricular. La Hipertensión pulmonar grave da a la insuficiencia ventricular derecha e hipertension venosa general que son signos tardios de EA.

Examen Físico En el examen físico general, el elemento más específico es el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tordos et parvus") Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistólico y frémito Corazón: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta más intenso y sostenido. 4to ruido y un 3er ruido con galope

Diagnóstico ELECTROCARDIOGRAMA: no mostrara resultado alguno en casos normales, incluso con obstrucciones graves, puede presentare onda T invertida en derivación izquierda. Ondas R altas que indica sobrecarga sistólica por hipertrofia del VI. ECO: puede dar información de la localización y gravedad de la obstrucción. Imagen BIDIMENSIONAL: hipertrofia ventricular izquierda y V. aortica engrosada Estudio DOPPLER: muestra localización especifica PRUEBAS DE ESFUERZO. Cateterismo.

Tratamiento. En Estenosis Leve: animar a una vida normal. Estenosis Moderada: Evitar ejercicios moderados – severo. En caso de Insuficiencia cardiaca se iniciara tto medico: Evitando inotropos , evitar taquiarritmias. No disminuir la pre carga (diuréticos y nitritos) que se necesita para llenar el ventrículo durante la diastole. Evitar vasodilatores arteriales. En HTA utilizar ARA II o IECA.

Tratamiento Quirúrgico. Indicacion en Adultos sintomaticos. En asintomaticos con funcion ventricular disminuida. No en pacientes asintomaticos con buena fraccion de eyeccion y estenosis Aortica Severa. Pacientes con Angina o factores de riesgo cardiovascular o mayor a 45 años realizar CCG. Valvuloplastia: en algunos casos. Cambio valvular (protesis mecánica o biológica)

Actualizaciones terapéuticas Un grupo de cientificos de diferentes campos de estudio incluyendo imágenes cardiológicas, bioquimicos,biologia molecular se reunió para estudiar la fisiopatología de la estenosis aortica.

 La estenosis aórtica calcificada comparte factores de riesgo con la aterosclerosis (elevación en los niveles de colesterol LDL y lipoproteína "a", diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial) y hoy en día se piensa que el proceso fisiopatológico que produce ambas patologías es similar; (así, un cúmulo de C-LDL subendotelial aórtico reclutaría un infiltrado de linfocitos T y macrófagos que inducirían la transformación de los fibroblastos aórticos en miofibroblastos con fenotipo osteoblástico,capaces de formar hueso y nódulos de calcio

El estudio SALTIRE reclutó 155 pacientes con estenosis aórtica asintomática y los aleatorizó a recibir atorvastatina 80 mg/día o placebo; tras un seguimiento de 2 años no se apreciaron diferencias significativas en los objetivos primarios (progresión de la velocidad pico transvalvular aórtica medida por ecocardiografía Doppler y aumento del puntaje de calcio valvular aórtico medido por tomografía computarizada) entre los dos grupos. El estudio SEAS reclutó 1.983 pacientes con estenosis aórtica asintomática leve-moderada y los asignó a simvastatina + ezetimibe o placebo; el seguimiento fue de 4 años y tampoco se apreciaron diferencias en el objetivo primario). El reciente estudio ASTRONOMER aleatorizó a 269 pacientes con estenosis aórtica al menos moderada a recibir rosuvastatina 20 mg/día o placebo; luego de un seguimiento mediano de 3,5 años no se apreciaron diferencias significativas en parámetros ecocardiográficos de progresión de estenosis aórtica