USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO DR PABLO SOBARZO GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO

Compartimiento anterior

Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla Menor recidiva a la evaluación objetiva cuando se utiliza reforzamiento con malla RR 2.14 to 3.74 Tasas similares de IOE y Dispareunia de novo Mayor sangrado cuando se utiliza refuerzo protésico 10.3 % de exposición de malla Cochrane Review 2010

Estudios Randomizados

Estudios Randomizados Controlados Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS Anterior + Posterior N malla: 69 N tradicional: 70 Cura Objetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS Satisfacción y Mejora Calidad de vida. Sin diferencias en ambos grupos. Exposición de malla: 5.6 %

Estudios Randomizados Controlados Altman, NEJM, 2011 Prolift Anterior N malla: 200 N tradicional: 189 Cura objetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional) p<0.001 Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 % (tradicional) p=0.008 Cx malla presentó mayor tiempo operatorio y mayor sangrado intraoperatorio (p<0.001) Reoperación por exposición de malla: 3.2 %

Estudios Randomizados Controlados Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Prolift Anterior + Posterior Pacientes con Recidiva de Prolapso N malla: 93 N tradicional: 97 Falla anatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001 Cura subjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla) Exposición de malla: 16.9 % Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88 %)

Estudios Randomizados Controlados Vollebregt, BJOG, 2011 Avaulta Anterior N malla: 61 N tradicional: 64 Cura objetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 Exposición de malla: 4 % Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS Resultados Funcionales presentaron mejoría en ambos grupos sin diferencias significativas

Estudios Randomizados Controlados Nieminen, AmJOG, 2010 Parietene light Anterior 36 meses de seguimiento N malla: 105 N tradicional: 97 Falla anatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resección parcial Antecedentes de HT: 28 % HT concurrente: 61 %

Compartimiento apical

Compartimiento Apical Sacrocolpopexia es el Gold Standar No hay estudios con mallas transvaginales incluidos en el Cochrane Review 2010.

Estudios Randomizados Controlados Maher, AmJOG, 2011 Prolift 24 meses seguimiento N malla: 55 N sacrocolpopexia Lpx: 53 Cura objetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001 Prolapso sintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS Reoperación por exposición: LSC 2 % v/s TVM 9 % NS

Compartimiento posterior

Compartimiento Posterior Reparación vaginal es superior a reparación transanal en cura objetiva y subjetiva. 1 estudio compara cirugía tradicional con malla de Vicryl: sin diferencias en recidiva Estudios que comparan Cx tradicional con mallas biológicas, muestran menos recidiva en la primera Cochrane 2010 NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR

Compartimiento Posterior Paraiso, AmJOG 2006: 17 meses seguimiento Colporraphy (N:37) vs site specific repair (N:37) vs biological mesh (N: 32) Fracaso: Malla 46 % Sitio específica 22% Colporrafia 14% 3 Grupos con disminución de síntomas, mejora calidad de vida y función sexual Similares resultados funcionales

Compartimiento Posterior Falla Cx tradicional: 24.5 % Falla Cx malla: 4.1 % Withagen, Obstet Gynecol, 2011

Compartimiento Posterior Enero 2005 a Diciembre 2010 870 cirugías de corrección de Prolapso con Prolift 163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado 149 pacientes fueron contactadas

Compartimiento Posterior

Reoperación en RCT N Recidiva Prolapso % Tradicional: 709 11 1.6 Malla: 535 1 0.2

Reoperación en Estudios Prospectivos N Cs Malla Reoperación por Recidiva % 1103 28 2.5

600 pacientes consecutivas, 524 incluidas Seguimiento 37 meses (L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J Obstet Gynecol, Januray 2012) 600 pacientes consecutivas, 524 incluidas Seguimiento 37 meses 71 % prolift total, 19 % antecedentes de Cx prolapso, 21 % antecedentes de HT 8 % de Histerectomías asociadas de Landsheere AmJOG 2011

Indication Re-intervention Global Rate of Re-intervention Complication of surgery n=3 (0.6%) Hemostasis 3 (0.6%) Mesh-related Complication n=19 (3.6%) - Mesh exposure 13 (2.5%) - Mesh infection 1 (0.2%) - Mesh retraction 2 (0.4%) - Rectal compression - Vaginal synechia Prolapse Recurrence Surgery n=16 (3%) Direct 10 (1.9%) Indirect 6 (1.1%) Urinary Continence Surgery n=36 (6.9%) 3/178 (1.7%) - SUI de novo 23/277 (8.3%) - Persistent SUI 7/178 (3.9%) - Recurrent SUI 2/69 (2.9%) Dysuria 1/178 (0.6%) Other (PMB) n=2 (0.2%) Total of Patients n=61 (11.6%)

RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO ¿Malla Transvaginal? RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO

En primera cirugía o en recidiva? N malla: 45 N tradicional: 45 12 meses de seguimiento Se excluyeron pacientes con Recidiva Cura objetiva: Malla 91 % v/s Tradicional 72 % p<0.05

En primera cirugía o en recidiva? Falla Cx tradicional: 45.2 % Falla Cx malla: 9.6 % Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Sólo pacientes con Recurrencia

En defecto paravaginal ? Defecto lateral en Cx tradicional: 34.4 % Defecto lateral en Cx con malla: 2.4 %

En piso pelviano dañado? Evaluar factores de riesgo de recidiva Edad Grado de prolapso Histerectomía previa Cx prolapso previa Avulsión del elevador Gran hiato genital Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005. Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J 2011.

En piso pelviano dañado?

Complicaciones

Complicaciones Infecciosas La prevalencia de complicaciones infecciosas relacionadas a la utilización de refuerzo protésico varía según la definición 80 % de las mallas extraídas por infección presentan colonización bacteriana. La prevalencia de infecciones clínicas severas (abscesos, fístulas, celulitis) no supera el 1 % Jiia, IUJ, 2010 Boulanger, IUJ, 2009

Lesiones Viscerales Altman, NEJM, 2011 Jacquetin, Int Urogynecol, 2010: (N 90) - 1 lesión Rectal (1.1 %) - 1 fístula vesico-vaginal (1.1 %)

Hematomas Altman RCT, NEJM, 2011: 0.5 % Withagen, Obstet Gynecol, 2011: 6 % Jacquetin, Int Urogynecol, 2010: 4.5 %

Mesh retraction / dyspareunia ASC: Abdominal Sacrocolpopexy SSLF: Sacrospinous ligament fixation USS: Uterosacral suspension APR: Anterior, posterior repair Lowman, AJOG 2008 De novo dyspareunia after laparoscopic sacropexy: 23 % Claerhout, Deprest Eur Urol 2009

Dispareunia Con o Sin refuerzo protésico, la colporrafia anterior mejora el PISQ 12 No hay diferencias en dispareunia de novo entre Cx tradicional y Cx con malla Altman, NEJM, 2011 Nieminen, AmJOG, 2011

Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair Cochrane 2010 De-novo Dyspareunia Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair Cochrane 2010 Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair: NO difference Cochrane 2010 Withagen 2011

Exposición de Malla Obesidad y Tabaquismo aumentan el riesgo. Mayor riesgo en cirujanos con menos experiencia. Araco, Acta Obstet Gynecol Scand, 2009

Risk factors for erosion SURGEON EXPERIENCE The learning curve Univariate logistic regression on 198 patients with 14 erosions (7.1%): Consultant vs fellow Erosion rates: 2.9% vs 15.6% OR 0.31 [95% CI 0.09-1.0] p=0.06 19% 13% 4% DWYER et al. Br J Obstet Gynaecol 2004 1st year 2nd year 3rd year ACHTARI, DWYER et al., Int Urogynecol J 2005

Prevención de Complicaciones Estrogenoterapia Habitualmente propuesta Disminuye el riesgo de exposición (Guillibert, Gynecol Obstet Fertil, 2009) Aumenta el riesgo en caso de HT (Wu, AmJOG, 2006) NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDARLO EN FORMA SISTEMÁTICA

Prevención de Complicaciones Material Protésico Menos exposición con material absorbible Tasas elevadas con Polyester Menos exposiciones con PP monofilamento que con PP multifilamento No hay evidencia para recomendar Kit v/s mallas sin KIT

Prevención de Complicaciones Histerectomía Asociada No hay estudios prospectivos randomizados Algunos estudios mencionan la HT como factor de riesgo, otros no. Ganj, IUJ, 2009 Collinet, J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Deffieux, IUJ, 2007

Limitaciones de la Literatura Existente Limitaciones metodológicas importantes: Outcome soporte pélvico ideal no necesario en la mayoría para alcanzar un prolapso asintomático. Resultados reflejan reparaciones primarias y recidivas. Mayoría de los estudios pacientes presentan procedimientos adicionales y combinaciones con cx de IOE.

Limitaciones de la Literatura Existente Eventos adversos no son definidos ni reportados adecuadamente. Mayoría de estudios tienen un mal diseño, sin poder, documentación de inclusión/exclusión incompleta, evaluador inadecuado. Pocos estudios superan los 2 años de seguimiento. Urogynecologic Surgical Mesh, FDA, 2011