Impacto de la cirugía del suelo pélvico en la función sexual

Presentación del tema: "Impacto de la cirugía del suelo pélvico en la función sexual"— Transcripción de la presentación:

1 Impacto de la cirugía del suelo pélvico en la función sexual
Elisa López-Herrero Pérez Hospital Clinico Virgen de la Victoria Málaga

2 La mujer con la edad pierde actividad sexual y no capacidad funcional
Vida sexual en la mujer Actividad sexual Tener pareja Nivel educacional Respuesta sexual (función) Buen estado de salud físico y mental La mujer con la edad pierde actividad sexual y no capacidad funcional Elena S. Ratnera 2011

3 Función sexual femenina. Relación sexual placentera
Intimidad es comunicación, respeto a la pareja, buena predisposición a lo que dice o hace, participación, complicidad, confianza, compromiso y admiración. Intimidad Estado emocional En esta situación de intimidad la mujer puede excitarse ante estímulos internos o externos y llegar a la satisfacción. Deseo espontaneo Estímulo sexual Satisfacción física y emotiva Excitación Respuesta vaginal. Factores biológicos excitación: Sensibilidad. Punto G que es una estructura funcional Vasocongestion-lubricación Alargamiento y distensión fondo de saco Tumefacción1/3 distal y estrechamiento introito Funcion psicologica vaginal. Sensación de fusión con otro cuerpo genera sensaciones afectivas positivas. Excitación y deseo Modelo de Basson 2002 Disfunción sexual: incapacidad para disfrutar de las relaciones Falta de deseo Incapacidad para llegar al orgasmo (sequedad, sensibilidad..) Dificutad para el coito Dispareunia o dolor que puede conducir a vaginismo y excitación

4 Disfunción sexual en mujeres con disfunción del suelo pélvico
Dispareunia. Falta deseo. Menor satisfacción. Prevalencia de disfunción sexual en DSP: 50%- 64% (Handa 2004, Maher 2013) Factores implicados POP: Baja percepción de imagen corporal y genital Jelovsek 2006 Lowetein 2009 Ruth Zielinski et al. 2012 IU coital y miedo a la pérdida Serrati 2009 Nilson2011 Thibault (Gispem 30%) Grado de afectación se correlaciona con tipo de disfunción y severidad de los síntomas Thibault Gispem ( 50% POP >III) Lowestein 2009.

5 Anatomía vaginal y disfunción sexual
Longitud vaginal (TVL) significativamente mayor en mujeres activas No correlación con función sexual (FSFI y PISQ) Grupo de mujeres activas: Significativamente más jóvenes; < IMC y más saludables Significativamente menor porcentaje de POP>III (Autumn L. Edenfield) Más frecuentemente menor porcentaje de mujeres con cirugÍa pélvica y de suelo pélvico Cuál es el cut-off de TVL adecuado? 7cm Rebecca Rogers Sexual function in women with pelvic floor disorders Rebecca G. Rogers, MD 2013 Does vaginal size impact sexual activity and function? Megan O. Schimpf 2010 Sexual Activity and Vaginal Topography in Women with Symptomatic Pelvic Floor Disorders Autumn L. Edenfield, 2015

6 Predictores disfunción sexual: Antecedente de cirugía de suelo pélvico
Predictores de inactividad y de disfunción en mujeres mayores (≥55-79) con síntomas de disfunción de suelo pélvico en consulta ginecológica general con pareja y activas sexualmente (60% activas) Predictores inactividad sexual: Edad aumentada y bajo nivel educacional Predictores disfunción sexual: Antecedente de cirugía de suelo pélvico Severidad síntomas de disfunción de suelo pélvico (PFDI-20) Panman et al. British Journal of General Practice, March 2014

7 Historia clínica (EPIQ) Detección
Valoración de la función sexual en la disfunción del suelo pélvico Historia clínica (EPIQ) Detección Es sexualmente activa? Item 48 Tiene algún problema? Item 48 Tiene dolor con la relación sexual? 49 Cuestionarios validados. Información fiable, objetiva y cuantificable Genéricos de Función sexual (FSFI) B (ICS) Específico en IU/POP (PISQ 31 y PISQ 12) A (ICS) Cuestionario PISQ revisado PISQ-RE (IUGA) Detectar y cuantificar grado de impacto Conocer los objetivos de la paciente referentes a la cirugía Discutir expectativas reales Consensuar e individualizar procedimiento terapéutico Valorar resultados terapéuticos Impacto positivo: alivio sintomático y satisfacción de la paciente

8 PISQ 12 Score de 0-48 A mayor score mejor función sexual
Valora el impacto de la disfunción del suelo pélvico en mujeres activas sexualmente Dominio emotivo item 1-4 Mide deseo, excitación y capacidad orgásmica Dominio físico item 5-8 Mide efecto directo del POP/IU en la función sexual Dominio de pareja item 9-12 Mide la percepción que tiene la mujer del efecto del POP/IU en la función sexual de la pareja Score de 0-48 A mayor score mejor función sexual Cuestionario para evaluación de la función sexual en mujeres con prolapso genital y/o incontinencia. Validación de la versión española del “Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12)” Espuña Pons M*, Puig Clota M*, González Aguilón M*, Zardain PC**, Rebollo Álvarez P* Actas Urol Esp. 2008; 32(2):

9 Impacto de la cirugía en función sexual.
La disfunción sexual es más frecuente en mujeres de años. La mayor incidencia de cirugía reconstructiva de suelo pélvico se da en mujeres de años. La actividad sexual en este grupo de edad oscila entre 60-35% Gispem 47% No disfunción sexual, podemos garantizarla no provocarla con la cirugía?? Sí disfunción sexual, podemos asegurarle que la vamos a mejorar con la cirugía??

10 Impacto de la cirugía en función sexual.
Datos discordantes (estudios heterogéneos en instrumentos de evaluación). Estudios con cuestionarios validados específicos (PISQ) suelen mostrar MEJORÍA en scores globales y en el dominio físico y de pareja (éxito quirúrgico) Lowestein 2009 Cardoso 2010 Sidiqui 2012 Pero no suelen mostrar cambios en el dominio emotivo. Estudios con cuestionarios validados no específicos suelen mostrar NO CAMBIOS en función sexual a pesar de la corrección quirúrgica Hay también estudios que han demostrado DETERIORO (menos frecuente) Valorar la función sexual en relación a las intervenciones terapeuticas Dorothy Kammerer-Doak 2009 “El cuestionario específico –PISQ- sirve para valorar el impacto de la patología de suelo pélvico en la disfunción sexual pero, puede valorar la disfunción provocada por la cirugía? ROSS

11 Mejoría significativa score PISQ
The impact of pelvic floor surgery on female sexual function: a mixed quantitative and qualitative study. AM Roos BJOG 2014;121:92–101 Estudio prospectivo. Valoración cuantitaiva PISQ 31 y valoración cualitativa mediante una entrevista face to face . Antes y a los 3m de la cirugía Mejoría 67%. No cambios 13%. Mejoría por mejor percepción imagen corporal; cura IU; mayor sensación; menos dificultad; más relajadas Mejoría significativa score PISQ

12 Valoración clínica preoperatoria Discusión de objetivos
Factores de impacto negativo: 7% deterioro f. sexual. 50% de las que no reiniciaron actividad fue por miedo a empeorar resultados 1- Dispareunia postoperatoria 13/26 (50%) Dispareunia novo 9/13 (15,38%) con afectación vida sexual en 8/13 (61,5%): imposible penetración; menor satisfacción y por tanto menor deseo y mayor evitación; miedo al dolor durante las relaciones con menor orgasmo 2- Miedo a perjudicar reparación o a sufrir daño 4/26. 2 de ellas notaban vagina más corta como un “tope” 3- Síntomas funcionales nuevos: anorectales; sensación nuevo POP; dolor genital 4- Discordancia con resultados: 2/26 “esperaba estar más cerrada” 5- Otros: problemas físicos de la pareja; miedo de la pareja a ocasionar daño; bajo deseo relacionado al largo periodo de inactividad por el POP; relaciones de pareja… Mejoría de función sexual global al desaparecer el impacto físico directo de la patología pero el dominio emotivo no cambia. A pesar de efecto + de la cura, presentan efecto – en deseo satisfacción y orgasmo Por dispareunia; nuevos síntomas; desacuerdo con resultados y preocupación a retrasar cura El deterioro del dolor puede no estar reflejado adecuadamente en el PISQ A la luz de estos resultados casi un 50% de los efectos adversos pueden evitarse con: Valoración clínica preoperatoria Discusión de objetivos Información precisa y global del proceso Estos autores concluyen que la cirugía pueden provocar eventos “nuevos” tanto físicos como psíquicos y emocionales que afectan a la salud sexual. El PISQ no representa adecuadamente el efecto negativo de la cirugía The impact of pelvic floor surgery on female sexual function: a mixed quantitative and qualitative study. AM Roos BJOG 2014;121:92–101

13 Trauma quirúrgico: Impacto negativo (“eventos de novo”)
Anatómicos Neurovasculares Estrechamientos Inervacion somatica Cicatrices I autonomica Repercusión psicológica y emocional Tipo de disfunción a tratar Tipo de procedimiento Empleo malla Impacto negativo en la función sexual Dispareunia (empeoramiento o de novo) Alteracion excitación Menor satisfacción La adecuada restauración anatómica así como Ya que la D sexual en mujeres con DSP varía según tipo de disfunción, la valoración del impacto quirúrgico debe realizarse por separado ambas cirugías. La Q de la IU y del POP tienen diferente impacto en la f sexual La mayoría de los estudios de procedimientos quirúrgicos existentes se han centrado en la restauración anatómica y evitar recidivas y menos en el impacto funcional.. Sacar conclusiones de los estudios es difícil porque son heterogéneos, sinergia de procedimientos (cirugías combinadas cuando de sabe que el impacto de la cirugái es diferente en la IU y en el POP…), diferentes medidas de evaluación difícil interpretación de estudios de la función sexual, Valoración independiente de la cirugía de la IU y del POP

14 Trauma quirúrgico: Impacto negativo (“eventos de novo”)
Cuando operamos podemos mantener la funcionalidad coital y sexual de la vagina? Qué sabemos y qué podemos hacer en nuestra práctica para disminuir este impacto negativo? Evidencia limitada Analizaremos tasas de dispareunia (postoperatoria y de novo) y su posible relación con función sexual.

15 A systematic review and meta-analysis of the impact of native tissue repair for pelvic organ prolapse on sexual function. Swati Jha 2015 Objetivo Valorar el impacto de la cirugía vaginal de POP en la función sexual y dispareunia. Analizar la dispareunia como factor independiente de función sexual 14 artículos seleccionados sólo como cirugía vaginal primaria de POP sin cirugía de IU asociada y sin malla. Cuestionarios validados PISQ, QoPL, FSFI La dispareunia ha sido analizada separadamente determinando mejoría, no cambios y deterioro comparando datos preoperatorios y postoperatorios (pacientes son grupo control)

16 A systematic review and meta-analysis of the impact of native tissue repair for pelvic organ prolapse on sexual function. Swati Jha 2015 Mejoría significativa de función sexual * Dispareunia: Deterioro18% de novo 4% Colporafia posterior La cirugía con tejido nativo mejora significativamente la función sexual y mejora la dispareunia Tasa de “mejoría” y “no cambios” 4,8 veces mayor que el riesgo de “deterioro”

17 Mejoría NO significativa en colpoplastia posterior
Colporafia anterior Colporrafia anterior+ HTv Colporafia posterior Colporafia anterior + posterior Estudio prospectivo para valorar impacto en la función sexual de los diferentes procedimientos en cirugia vaginal. Cuestionarios e PAQ-PF; FSFI. 3-6m Mejoría significativa de función sexual en todos los grupos excepto en colpoplastia anterior+posterior Mejoría significativa de dispareunia en grupo anterior y anterior + HTV. Mejoría NO significativa en colpoplastia posterior No mejoría en colpoplastia anterior+ posterior La cirugía vaginal mejora la función sexual sobre todo en el compartimento anterior Mayor dispareunia en el posterior Evitar colpoplastias posteriores “profilácticas”

18 Pelvic organ prolapse and sexual function Dietz y Maher 2013
Revision de dispareunia entre cirugía vaginal con malla y sin malla No diferencias significativas en dispareunia de novo, dispareunia postoperatoria y poca evidencia en función sexual Dolor y dispareunia antes de la cirugía son factores de riesgo de dolor y dispareunia después de la cirugía Evidencia limitada para sacar conclusiones de la relación cirugía con malla y función sexual (pocos RCT/estudios cohortes con cuestionarios validados) Discreta evidencia de que malla más ligeras, parcialmente reabsorbibles y No ancladas puedan tener menor impacto Se necesitan estudios RCT con cuestionarios validados para analizar la relación de malla con función sexual

19 Concluyen: la cirugía con malla vaginal fue más segura cuando la
Estudio prospectivo: 294 POP recidivado ≥ II POP ≥ III No HTv asociada (Método descrito por Fatton) Extrusión 12% (82,3% asintomatica) Dispareunia novo 26% (corregida 32%) Dolor pelvico novo 5% Factores predictivos Extrusion : Tabaco OR 3,1 Malla total OR 3; Experiencia profesional quirúrgica en relación inversa OR 0,5%; Dolor : Dolor preoperatorioa OR 3,2 Dispareunia Dispareunia preoperatoria OR 4,7% Cirujano Concluyen: la cirugía con malla vaginal fue más segura cuando la realizaron cirujanos experimentados

20 Mejoría significativa score PISQ- 12 en ambos grupos tras cirugía
Women’s quality of life and sexual function after transvaginal anterior repair with Mesh insertion Rachid El Haddad 2013 Estudio prospectivo para valorar impacto de la malla en función sexual y en calidad de vida 2 grupos: Ginemesh y Prolif anterior. (T. Fatton) No cirugía IU asociada 6m de la cirugía, cuestionarios validados Mejoría significativa score PISQ- 12 en ambos grupos tras cirugía Dispareunia antes 25% (9 pacientes) y postoperatorio 29% (10 pacientes) Dispareunia de novo 1 paciente 4% Grupo de Extrusión 11,5% (mayor en Proliff) Mejoría PISQ-12 . No dispareunia novo. Mejoría sintomática El efecto de retracción posterior y dispareunia: Dietz demostró no retracción en perigee Dietz HP, Erdmann M, Shek KL. Mesh contraction: myth or reality? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011;204:173.e1–.e4.; se piensa que las diferencias en las medidas de malla antes y después de la cirugía es por arrugamiento más que por retracción Svabik K, Martan A, Masata J, El Haddad R, Hubka P, Pavlikova M. Ultrasound appearances after mesh implantation – evidence of mesh contraction or folding? International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2011;22:529–33

21 Función sexual cirugía vaginal vs abdominal
Sexual Function After Vaginal Versus Non vaginal Prolapse Surgery Siddiqui 2012 Estudio prospectivo. Valorar la función sexual en mujeres con cirugía vaginal comparada con cirugía abdominal. POP-Q, cuestionarios síntomas y PISQ 31 rev 6m Grupo vaginal (37/50) 54% (20 pacientes) tuvieron colporrafia posterior. No Q IU Mejoría significativa en ambos grupos de la función sexual Dominio emotivo no mejoría Item “estrechez vaginal” no diferencias entre los grupos Item “Dolor y evitación” no diferencias Subanálisis en grupo de cirugía vaginal con o sin colpoperineoplastia: no diferencias significativas En mujeres sexualmente activas es de esperar que la función sexual mejore tras la corrección del POP independientemente del procedimiento

22 Anatomía vaginal postoperatoria y función sexual
Vaginal Versus Robotic Hysterectomy and Concomitant Pelvic Suport Surgery: A Comparison of Postoperative Vaginal Length and Sexual Function De la Cruz, MD 2014 Estudio retrospectivo. Comparar TVL postoperatoria entre HT vaginal con McCall y HT robótica con colposacropexia. PISQ y PFDI-20 No diferencias en síntomas, dispareunia ni función sexual Actividad sexual postoperatoria HTV VS HT robótica 42,1% vs 82,6% TVL significativamente menor en HTV ( TVL se acorta en HTv (0.6 ± 1)*

23 Evidencia de “no cambios” o “mejoría”
Impact des bandelettes sous-urétrales sur la sexualité : revue de la littérature Miduretral sling and sexuality: A systematic review S. Vieillefosse, Progrès en urologie (2014) Evidencia de “no cambios” o “mejoría” La “mejoría” de la función sexual es mayor en las mujeres si hay IU coital preoperatoria comparada a no IU coital previa (53% vs 8%). Mejoría función sexual se debe tanto a disminución de IU coital como al disminución del miedo a la IU. Mujeres Sin IU coital previa hay mayor porcentaje de “no cambios” en función sexual La presencia de IU coital preoperatoria es un factor pronóstico de mejoría de función sexual tras la cirugía Glavind 2004 Reinicio actividad sexual en un 40% Filocamo No diferencias entre TVT; TVT-o y TOT Existe un pequeño porcentaje de “deterioro” por dispareunia (4-14%); disminución de líbido e inactividad en general relacionado con fallo operatorio- IUER. Posible lesión inervación autonómica con TVT Impacto de q IU en la f sexual: Datos discordantes. 30% mejoría; 60% no cambios y 8,5% deterioroHipotesis del deterioro El deterioro de función sexual se ha visto por dispareunia, disminucuión orgasmo y menor satisfacción. Tasa de dispareunia de novo en la literatura muestar datos heterogéneos: 4-14% Las causas de este deterioro pueden ser: Fisicas: afectación en la vascularización e inervación en la pared vaginal anterior suburetral (hipotética zona de punto G) con presencia de fibrosis y menos elasticidad. Esto conlleva dispareunia y menos excitación. La disminución de vascularización puede implicar sequedad vaginal y esto dispareunia. fue estudiada por Caruso en 2007 mediante eco dopler el IP e IR de arteria clit Observó aumento IR y disminución IP tras TVT y no con TOT. La inervación somatica por n pudendo y su rama terminal N dorsal del clítoris. No se ha demostrado Psicologicas: miedo a reiniciar relaciones con un cuerpo extraño vaginal. Funcionales: persistencia de IU coital. Fracaso quirúrgico. Conclusiones: en general el impacto de la cirugía es + en la sexualidad por mejora de la IU coital. La IU coital es un factor predictivo + de mejoría tras tto

24 What predicts improvement of sexual function after pelvic
floor surgery? A follow-up study Risa A. M. Lonee-Hofman 2014 Estudio prospectivo observacional valoración biopsicosocial. Mejoría significativa global del PISQ12 (2/3 de las pacientes) Mejoría significativa en grupo de cirugía IU No mejoría significativa en grupo de cirugía POP Predictor de mejoría global Buen estado salud IU coital y miedo a la IU Predictor de deterioro global Depresión Ansiedad Grupo de IU. Predictores mejoría Aumento de edad IU previa Grupo POP. Predictores de mejoría Colporrafia anterior Postmenopausia Las expectativas u objetivos quirúrgicos de las pacientes son factores predictores , NO así las medidas anatómicas

25 Conclusiones La respuesta sexual femenina es compleja, variable y difícilmente cuantificable. La evidencia científica es muy limitada. Estudios muy heterogéneos. Habrá MEJORÍA si conseguimos alivio sintomático con la cirugía sin malla. independientemente del procedimiento. Pocos estudios sobre cirugía con malla y función sexual pero la dispareunia de novo ha mostrado tasas similares a cirugía sin malla. Hay DETERIORO asociado al trauma quirúrgico y al fracaso terapéutico La experiencia profesional clínica - quirúrgica y la calidad en la técnica operatoria juegan un papel primordial en el impacto quirúrgico

26 Conclusiones No infravalorar la función sexual de la mujer postmenopausica La valoración preoperatoria y discusión de expectativas son determinantes en los resultados operatorios En mujeres activas sexualmente elegir técnicas que no acorten vagina. Ser selectivos con la colpoperineoplastia y consensuando con la paciente. Se necesitan estudios bien diseñados con cuestionarios validados

27 Fin y Muchas gracias

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