El tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 reduce la morbimortalidad cardiovascular The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El tratamiento intensivo de la DM tipo 1 ha demostrado disminuir la incidencia de las complicaciones microvasculares de la enfermedad. No se ha podido demostrar de forma inequívoca que niveles más exigentes de tratamiento se asocien a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 afecta a la incidencia a largo plazo de enfermedad cardiovascular.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico controlado (Diabetes Control and Complications Trial [DCCT]): –Llevado a cabo entre 1983 y –Se comparaba el tratamiento intensivo de la DM tipo 1 con el tratamiento convencional. –Participaron pacientes de años. –Criterios de exclusión: enfermedad cardiovascular, HTA o hipercolesterolemia.

AP al día [ ] Diseño (2) Tratamiento intensivo: –Meta: glicemias mg/dL antes de las comidas y <180 mg/dL después de éstas. –Debían medirse la glicemia 4 veces al día y modificar la dosis de insulina que se inyectaban mediante bomba >3 veces al día. Tratamiento convencional: –Meta: mantenerse asintomáticos y sin hipoglicemias. –Tratamiento: dos inyecciones de insulina diarias.

AP al día [ ] Diseño (3) Al final del estudio (6,5 años): –HbA 1c medias fueron 7,4% y 9,1% respectivamente (P<0,01). –Se les recomendó tratamiento intensivo a todos los pacientes y se les devolvió a sus médicos de origen. –Se les invitó a participar en el estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Aceptaron de los participantes (97% de la cohorte original). En este estudio se examinó a los participantes y se les hizo un análisis anualmente. A los 11 años, la diferencia en la HbA 1c de los dos grupos fue mínima (8,0 frente a 8,2; P=0.03).

AP al día [ ] Diseño (4) Variable de resultado principal. Primer episodio de cualquiera de los siguientes: –infarto de miocardio (IM) o AVC no fatal, –muerte debida a enfermedad cardiovascular, –angina de pecho (confirmada mediante prueba de esfuerzo o coronariografía), –revascularización coronaria o –IM silentes identificados en el ECG anual. Análisis por intención de tratar de acuerdo con la asignación inicial de los pacientes en el estudio DCCT.

AP al día [ ] Resultados (1) DCCT inicioEDIC inicioEDIC final Int.Conv.Int.Conv.Int.Conv. n Edad media (años) Retinopatía (%) 5148 Duración de la DM (años) Fumadores (%) IMC 23,323,426,625,128,427,6 PA (mm Hg) 113/72115/73117/75117/74120/75121/75 Colesterol LDL (mg/dL) Microalbuminuria (%) Características de los pacientes en diferentes momentos del estudio.

AP al día [ ] Resultados (2) 144 eventos en 83 pacientes. Tasas: –tratamiento intensivo: de 0,38 por 100 pacientes año –convencional: 0,80 (P=0,007). El tratamiento intensivo se asoció a una reducción del riesgo: –un evento: 42% (IC95% 9 a 63%; P=0,02). –un primer evento: 57% (IC95% 12 a 79%; P=0,02).

AP al día [ ] Resultados (3) Los resultados apenas variaron cuando se ajustó el análisis por los factores de riesgo iniciales. La presencia de microalbuminuria aumentó el riesgo 2,5 veces. La reducción de la HbA1c en un 10% se asoció a una reducción del riesgo relativo de un 20%. Este factor explicó la mayor parte de la variabilidad entre los sujetos. Cuando se ajustaba el análisis por este factor, las diferencias respecto a la asignación a los dos grupos dejaban de ser significativas.

AP al día [ ] Resultados (4) No hubo diferencias en la utilización de medicamentos que afectaban al riesgo cardiovascular, excepto en los betabloqueantes, que se utilizaron más en el grupo de tratamiento convencional (3% frente al 7%; P<0,05). Factores iniciales que se asociaron a una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares: –mayor edad, –mayor duración de la DM, –tabaquismo activo, –IMC elevado, –colesterol total y LDL elevados, –HbA1c elevada y –mayor excreción de albúmina.

AP al día [ ] Conclusiones El tratamiento intensivo de la DM tipo 1 es beneficioso para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

AP al día [ ] Comentario (1) El estudio DCCT, publicado en 1993, demostró que el tratamiento intensivo durante 6,5 años de la DM tipo 1 reducía la incidencia de las complicaciones microvasculares: –retinopatía 76%, –microalbuminuria 39%, –proteinuria 54% y –neuropatía 60%. El tratamiento produjo una reducción del 41% de las enfermedades cardiovasculares (IC95% -10 a 68%) que estadísticamente no fue significativa, probablemente porque la edad media de los participantes era muy baja.

AP al día [ ] Comentario (2) El segumiento de estos pacientes en un estudio de cohortes demuestra que la reducción observada se mantiene en el tiempo. Todos los componentes de la variable de resultado principal se redujeron aproximadamente en la misma proporción, aunque, debido a su escaso número, las diferencias no fueron estadísticamente significativas cuando se analizaban por separado. La validez interna del estudio es muy elevada: –ensayo clínico controlado, –seguimiento muy elevado a pesar de la larga duración del estudio –las variables de resultado fueron valoradas en la mayor parte de las ocasiones por médicos ajenos al estudio.

AP al día [ ] Comentario (3) Los resultados son tanto más sorprendentes en cuanto las diferencias en el tratamiento se limitaron a los 6,5 primeros años del estudio. Otra observación importante es que la mayor parte de estas diferencias se deben a las diferencias obtenidas en el control glicémico. Los resultados de este estudio refuerzan la necesidad de un control glicémico estricto para prevenir las complicaciones de la diabetes.