MARCELA VIVIANA TOURN J.T.P. QUÍMICA CLÍNICA LIQUIDO SINOVIAL MARCELA VIVIANA TOURN J.T.P. QUÍMICA CLÍNICA

FISIOLOGIA CAVIDAD ARTICULAR LIQUIDO SINOVIAL: (articulaciones libremente móviles) CARTÍLAGO ARTICULAR HIALINO + CÁPSULA FIBROSA REVESTIDA POR TEJIDO ESPECIALIZADO sinovitos A y B. No tiene membrana basal. Tejido laxo y muy vascularizado. LIQUIDO SINOVIAL: dializado del plasma + ácido hialurónico producido por las células sinoviales tipo B. FUNCION: LUBRICAR Y NUTRIR LA ARTICULACION DISMINUYE AL MÁXIMO LA FRICCION ENTRE LOS HUESOS DURANTE EL MOVIMIENTO O LA POSICION DE SUSTENTACION DEL PESO CORPORAL

LÍQUIDO SINOVIAL NORMAL Ultrafiltrado del plasma + Ácido Hialurónico secretado por los sinoviocitos tipo B + Proteínas de alto peso molecular en pequeñas cantidades Paracelso lo llamó Synovia = “como el huevo” Consistencia clara y pegajoso dada por el ácido hialurónico y el contenido celular: células sinoviales y mononucleares

LIQUIDO SINOVIAL NORMAL VOLUMEN: 0.1 a 3.5 ml COLOR: amarillo claro VISCOSIDAD: mayor a la del agua por ác. Hialurónico polímero de alto PM cadenas de N-acetilglucosamida y ác. Glucurónico.

MANEJO DEL LÍQUIDO CONTRAINDICACIONES DISPONER LA MUESTRA EN TRES TUBOS 1 - TUBO SECO ESTERIL Tinción de Gram y cultivos 2 - TUBO HEPARINIZADO (Evita la coagulación espontánea) (Leucocitos atrapados en el coágulo) Recuento celular y cristalografía 3 - TUBO SECO Estudios bioquímicos CONTRAINDICACIONES PACIENTES CON ENFERMEDADES DE LA COAGULACIÓN TERÁPIA ANTICOAGULANTE CELULITIS EN EL SITIO DE LA ARTROCENTESIS

EXAMEN LÍQUIDO SINOVIAL ANÁLISIS MACROSCÓPICO Cantidad Color Claridad Viscosidad Coagulación Espontánea Coágulo de Mucina OBJETIVO DIVIDIR EL LÍQUIDO EN GRUPOS RELACIONAR LOS GRUPOS CON PATOLOGÍAS DE ACUERDO A LA PATOLOGÍA DEDUCIR EL MANEJO

EXAMEN LIQUIDO SINOVIAL QUÍMICO Glucosa Proteínas Enzimas Lípidos SEROLÓGICO Complemento Factores Reumatoideos Factores antinucleares CITOLOGÍA Recuento celular Diferencial Tipos de células BACTERIOLÓGICO Coloración de Gram y cultivos. CRISTALOGRAFÍA Investigación de cristales

COLOR Incoloro Amarillo claro L S N I L S N [Glóbulos Blancos] Proceso inflamatorio Diapédesis de Glóbulos Rojos Rotura Liberación de Hemoglobina Hem Bilirrubina Color amarillo o xantocrómico Incoloro Amarillo claro L S N I L S N [Glóbulos Blancos] Color blanco LIQUIDO HEMORRAGICO [Glóbulos Blancos] >150 a 300.000 Cremoso PIGMENTOS Stafilococo Dorado: Dorado Serratia: Rojizo LÍQUIDO GRISÁCEO Protesis - Plomo L S I L S H

CRITERIOS PARA EL MANEJO CLÍNICO CLARIDAD CRITERIOS PARA EL MANEJO CLÍNICO AMARILLO CLARO TRANSPARENTE TURBIDEZ LECHOSA AMARILLO Y TURBIO ARTROSIS TRAUMATISMOS ABUNDANTES CRISTALES ARTRITIS GOTOSA ARTRITIS

VISCOSIDAD EVALUACIÓN Cae de la jeringa formando Un fino hilo [ÁCIDO HIALURÓNICO]  VISCOCIDAD INFLAMACIÓN  ENZIMAS LISOSOMALESDEGRADA O DESPOLIMERIZA DISMINUYE LA VISCOCIDAD ( MAS INFLAMACIÓN MENOR VISCOSIDAD) Cae de la jeringa formando Un fino hilo EVALUACIÓN UNA GOTA ENTRE DOS DEDOS AL SEPARARLOS FORMAN UN HUSO VISCOSIDAD NORMAL: 3 a 5 o mas centímetros de largo

VISCOSIDAD CRITERIO CLÍNICO DE EXCEPCIÓN VISCOSIDAD DISMINUIDA Con la edad Derrames articulares inflamatorios Líquido Purulento = viscosidad muy baja VISCOSIDAD ALTA Derrames traumáticos Artrosis VISCOSIDAD MUY ALTA (hasta 30 centímetros) Hipotiroidismo (es máxima) Amiloidosis Condromatosis sinovial Infecciones por estafilococo coagulasa positivo

El LS normal no posee fibrinógeno La “sinovitis inflamatoria” permite el paso de proteínas de ↑PM al fluido, con lo que el fibrinógeno puede presentarse y la coagulación ocurrir espontáneamente De aquí que sea necesario el uso de anticoagulantes cuando se recogen muestras para el examen microscópico y bacteriológico SE DETERMINA PRESENCIA O AUSENCIA DE FIBRINOGENO COAGULACION ESPONTÀNEA

GRADO DE POLIMERIZACION DE ACIDO HIALURONICO COAGULO DE MUCINA El ensayo refleja el grado de polimerización del ác. Hialurónico Se realiza goteando el líquido en una solución de ácido diluido (ác. acético al 2-5 %) y determinando la calidad del coágulo PRUEBA QUE PERDIO VIGENCIA? COÁGULO DE MUCINA BUENO – REGULAR – POBRE MAYOR INFLAMACION..............COAGULO POBRE

ESTUDIO BIOQUIMICO: GLUCOSA Semejante a la glucemia Se encuentra alterada en diversas patologías Debería realizarse en ayunas La interpretación de su concentración en líquido sinovial requiere el conocimiento simultáneo de la glucosa sérica del paciente Si no se está en ayunas, niveles de glucosa en el líquido sinovial < de la mitad de los niveles séricos, permiten sospechar de forma definitiva un proceso séptico

GLUCOSA INTERPRETACION Inflamación hace que la glucosa del Líquido Sinovial sea menor que la glucosa del plasma A mayor proceso inflamatorio mayor disminución de la glucosa en el líquido sinovial GLUCOSA DEL LÍQUIDO – GLUCOSA DEL PLASMA Líquido Sinovial Inflamatorio LEVE: diferencia puede ser de 10 mg/dl MAS SEVERO: (A R) diferencia de 20 a 30 mg/dl AGUDO: Diferencias de mas de 50 mg/dl y en algunos casos la glucosa del LS es tan baja que no puede medirse.

ESTUDIO BIOQUIMICO: PROTEINAS La concentración de proteínas totales no se usa para diferenciar líquidos no inflamatorios de inflamatorios. Intervalo de referencia: 15-30 g/L Aumento en la concentración de proteínas: procesos en los que se encuentra alterada la membrana sinovial. Artritis reumatoide Gota Artritis séptica Artritis tuberculosa

Citología del Líquido Sinovial Las células sedimentan (paciente en cama). Antes de obtener la muestra Mezclar el contenido de la articulación Para que los Glóbulos Blancos no queden atrapados en un minicoágulo de mucina Usar suero fisiológico normal 0,9 gr/dL Lisar los Glóbulos rojos para facilitar el recuento de G B, con suero fisiológico hipotónico 0,3 gr/dl Tratar con hialuronidasa para ver detalles finos: 0,5 ml de LS + sol. de hialuronidasa al 0,05% incubar 5 min. A 37ºC. LÍQUIDO SINOVIAL NORMAL No es necesario el recuento diferencial EN LA MAYORIA DE LOS LÍQUIDOS SE PUEDEN ENCONTRAR: Linfocitos pequeños Monocitos - Macrófagos Células Sinoviales

Citológico diferencial NORMAL NEUTROFILOS < 25% LINFOCITOS Y MONOCITOS (macrófagos) Célula sinovial (parecida a mesotelial) OTRAS CÉLULAS: CELULA LE: L.E.S. EOSINOFILOS: CELULAS DE REITER: macrófagos con neutrófilos fagocitados CELULAS RA O RAGOCITOS: neutrófilos con gránulos oscuros debido a la precipitación de factor reumatoide

LIQUIDO SINOVIAL Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada LIQUIDO Aspecto Recuento Leucocitos. PMN % Normal Claro <200/μl < 25 % PMN No Inflamatorio Amarillento Transparente 200 a 2000/ μl < 25 % PMN Inflamatorio Amarillo Turbio 2000 a 50000/ μl > 50 % PMN Séptico Opaco Purulento >50000/ μl > 75 % PMN

CRISTALES MATERIAL PARTICULADO DEL LÍQUIDO SINOVIAL ANALISIS EN FRESCO, LUZ POLARIZADA Y LUZ POLARIZADA COMPENSADA CRISTALES EXTRA E INTRACELULARES. MONOHIDRATO DE URATO DE SODIO (MSU) DIHIDRATO DE PIROFOSFATO DE CALCIO( CPPD)

FOSFATO BÁSICO DE CALCIO Hidroxiapatita ( HA) Fosfato Octacalcico (FOC) Fosfato Tricalcico (FTC) DIHIDRATO DE FOSFATO DICALCICO (DFDC) OXALATO DE CALCIO

COLESTEROL Como rombos planos con ángulos No son fagocitados Encontrados en: LS Inflamatorio Derrames articulares agudos LS de Artrosis sobre todo con derrame de larga evolución LÍPIDOS FOSFATO DE ALUMINIO CRISTALES DE CHARCOT-LEYDEN ARTEFACTOS: Esteres de corticoides: encontrados hasta 1 mes después de una inyección local Heparina litio

MSU

MSU

MSU y CPPD

LIPIDOS

COLESTEROL

FOSFATO DE CALCIO

IMÁGENES EXTRAIDAS DE LA CONFERENCIA DICTADA POR LA DOCTORA MABEL D`ARRIGO “APORTES DEL LIQUIDO SINOVIAL AL ESTUDIO DE LA ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS”

BIBLIOGRAFIA Strasinger y Di Lorenzo “Análisis de orina y de líquidos corporales” Editorial Panamericana John Bernard Henry “Diagnóstico y tratamiento clínico” Editorial Masson Kaplan L., Pesce A., “Química clínica y técnicas de laboratorio”