MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

El tipo de intervención toma en cuenta: Dosis Vía de ingreso: > 65 % vía oral, considerar otra vía agregada (cutánea, inhalatoria) Tiempo transcurrido desde la exposición Propiedades físico-químicas del compuesto estado físico (líquido, escamas, etc.), viscosidad, coef. de partición lípido/agua, reactividad (formación de gases tóxicos)

El tipo de intervención toma en cuenta: Toxicocinética: por ejemplo absorción gastrointestinal significativa, formulaciones de liberación prolongada, unión a proteínas, volumen de distribución, metabolismo, excreción renal Toxicodinamia: por ejemplo Especificidad Toxicidad: acción sobre SNC (depresión, convulsiones) Condición clínica y estabilidad del paciente Disponibilidad de antídotos

Evaluación y Sostén de las funciones vitales Mantener vivo al paciente Lo primero Evaluación y Sostén de las funciones vitales Mantener la vía aérea permeable Asegurar una buena ventilación Estabilizar hemodinámicamente A B C Mantener vivo al paciente

Descontaminación Medidas terapéuticas destinadas a: Disminuir la exposición a tóxicos/ toxinas Prevenir la lesión Reducir la absorción

Medidas de Descontaminación No están exentas de riesgos En algunos casos no ha sido probada su eficacia (pacientes que han evolucionado más favorablemente que aquellos que no fueron descontaminados) Se debe evaluar la ecuación riesgo /beneficio Cuando están indicadas, la precocidad será decisiva para su eficacia ANTE TODO NO DAÑAR

Descontaminación ocular Irrigar con agua o solución fisiológica a baja presión durante 15 a 20 minutos Mantener los ojos abiertos Sacar los lentes de contacto Remover partículas con un hisopo La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectiva-mente NO está indicada

Descontaminación cutánea Irrigar la piel con abundante agua, seguido de un lavado con solución jabonosa Especial cuidado al remover las sustancias de los pliegues de la piel, uñas y pelo RETIRAR LO ANTES POSIBLE: ropa contaminada, calzado, accesorios ADECUADA PROTECCIÓN DEL PERSONAL

Tóxicos que producen sintomatología sistémica secundaria a absorción dérmica COFA ÁCIDO FLUORHÍDRICO LINDANO NITROBENCENO LIDOCAINA ANILINA FENOL DINITROFENOL TALIO ALCANFOR

Descontaminación gastrointestinal Inducción de emesis Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Irrigación intestinal con PEG Endoscopía y procedimientos quirúrgicos ¿Cuál usar? El más efectivo para reducir la biodisponibilidad El que mejore el pronóstico del paciente

Inducción de emesis Estimulación Mecánica OBSOLETOS: Soluciones Salinas Apomorfina Diversos Detergentes Jarabe de Ipeca OBSOLETOS: escasa eficacia en la inducción de emesis efectos adversos 96 - 99 % de eficacia en la inducción de emesis

Ipeca: Mecanismo de acción Emetina Cefhalis ipecacuanha Cefalina

Jarabe de Ipeca El jarabe de Ipeca contiene:   El jarabe de Ipeca contiene: Extracto fluido de Ipeca 7 cc (debe contener no menos de 1,8% ni más de 2,2% de alcaloides totales de ipecacuana calculados como emetina) Glicerol 10 cc Jarabe simple c.s.p. 100 cc

Jarabe de Ipeca - Dosis Adultos y niños mayores de 12 años: 15 a 30 ml Niños de 1 a 12 años: 15 ml Niños de 9 a 12 meses: 5 a 10 ml Dar agua natural La dosis se puede repetir a los 20 minutos

Jarabe de Ipeca - Contraindicaciones Menores de 6 meses Ácidos Álcalis Hidrocarburos Agentes que deprimen rápidamente el nivel de conciencia Compromiso de los reflejos protectores de la vía aérea (coma y convulsiones)

Lavado gástrico - Material y técnica Decúbito lateral izquierdo, cabeza baja Protección de la vía aérea con tubo endotraqueal (si es necesario) Sonda orogástrica de buen calibre o nasogástrica Administrar solución fisiológica de 200 a 300 mL, luego de realizar ASPIRACION GASTRICA

Lavado gástrico - Contraindicaciones Cáusticos Hidrocarburos Pacientes en coma, sin protección de la vía aérea Convulsiones

Carbón activado Polvo negro insoluble, inodoro e insípido. Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácido y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 900 a 3500 m²/g y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción. Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a la circulación sistémica

Carbón activado Dosis recomendada de carbón activado es de 10 g de carbón por cada 1 g de tóxico De lo contrario: Adultos: 30-100 g Niños de 1 a 12 años: 25 a 50 g Niños menores a un año: 1 g/kg Dar de tomar lentamente para evitar vómitos Su efectividad es muy elevada cuando se administra TEMPRANAMENTE (entre 30 a 60´)

Es ineficaz para adsorber Carbón activado Es ineficaz para adsorber Cáusticos Hidrocarburos Alcoholes Litio Hierro Metales (plomo, mercurio) Yodo Bromuros

Dosis múltiple de Carbón activado Carbón activado en forma seriada Se administra una dosis de 1 gramo/ kilo o 50 gramos cada 4 horas

Carbón activado seriado - indicaciones Aquellas drogas o tóxicos que tienen circuito enterohepático   Fenobarbital Teofilina Carbamazepina Antidepresivos tricíclicos AAS Digitálicos Dapsona Difenilhidantoina Amanita phalloides Talio

Administración oral o por sonda nasogástrica Catárticos - tipos Osmóticos Lactulosa Manitol Sorbitol Salinos Sulfato de sodio Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido) Administración oral o por sonda nasogástrica

Catárticos Indicados clásicamente para: Reducir el tiempo de tránsito GI Aumentar la evacuación intestinal Disminuir la absorción GI Actualmente, su valor es muy cuestionado: la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y aumentar la absorción complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, dolor.

Irrigación intestinal Dosis Pediatría 0.5 l / hora Adultos 2 l / hora Contraindicaciones  Ileo Obstrucción intestinal Hemorragia o perforación intestinal

Irrigación intestinal-indicaciones Hierro Litio Plomo Productos de liberación sostenida Mercurio Body packer

Métodos para aumentar la excreción Diálisis gastrointestinal: Dosis múltiple de carbón activado Diuresis alcalina Diálisis peritoneal Hemodiálisis Hemoperfusión Plasmaféresis Exsanguinotransfusión

Métodos para aumentar la excreción - Indicaciones Deterioro del estado clínico después de una buena terapia de soporte Dosis estimada del tóxico o concentración en sangre sugestiva de producir toxicidad significativa o muerte Deterioro de las rutas normales de destoxificación y eliminación (IRA, IHA) Características toxicocinéticas del agente que permiten su extracción efectiva Agente tóxico biotransformado a metabolitos más tóxicos

“atrapamiento iónico” Diuresis alcalina Los ácidos débiles se ionizan en orinas alcalinas (pH > 7) lo cual evita la reabsorción tubular. “atrapamiento iónico”

Bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/kg Diuresis alcalina Compuestos ácidos como el FENOBARBITAL y SALICILATOS son eliminados más rápidamente con orina alcalina que ácida   Bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/kg

Diuresis alcalina Control del pH urinario y plasmático ya que se alcaliniza el medio Debo lograr pH urinario de > 7 No superar 7.50 de pH plasmático

Diuresis alcalina Complicaciones Hipokalemia secundaria a la alcalosis, acidosis paradojal, hipernatremia, hipocalcemia, hiperosmolaridad, hipoxia secundaria Precauciones Corregir hipokalemia y deshidratación Controlar el pH arterial (no debe superar 7,50)

Hemodiálisis Son tóxicos dializables aquellos con: Bajo peso molecular (<500 daltons) Bajo volumen de distribución (< 1 L/Kg) Escasamente unido a las proteínas plasmáticas (<50%) Baja liposolubilidad (hidrosoluble) Un reequilibrio rápido con el plasma

Hemodiálisis Indicaciones Intoxicación con alcoholes (metanol, etilenglicol, etanol) Salicilatos, Litio, Teofilina, Barbitúricos de larga acción (fenobarbital), Meprobamato

Hemoperfusión Pueden ser depuradas sustancias con un peso molecular de hasta 5000 daltons con carbón microencapsulado y hasta 1000 daltons con columnas de amberlite Con este método se superan algunas limitaciones de las técnicas dialíticas: el peso molecular, la liposolubilidad y la unión a las proteínas plasmáticas

Hemodiálisis y hemoperfusión - complicaciones Hipotensión arterial Secuestro de plaquetas Hemorragias Infecciones Convulsiones Arritmias Hipocalcemia Hipoglucemia

Medicación antitóxica ANTIDOTO: ACCION DIRECTA SOBRE EL TOXICO. Ej: Suero antiofídico, antibotulínico, carbón activado. ANTAGONISTA:ACCION OPUESTA AL TOXICO. Ej: Atropina, Naloxona, Flumazenil

Medicación antitóxica QUELANTE: SE UNE O INCORPORA AL TOXICO. Ej: BAL, EDTA- Calcio, D-Penicilamina ACTIVADOR o COMPETIDOR ENZIMÁTICO: ACTIVAN O UTILIZAN LA MISMA VIA METABOLICA QUE EL TOXICO. Ej: Pralidoxima, Etanol