Taponamiento cardiaco Cirugía Cardiaca Taponamiento cardiaco Dr. Cesar Pimienta Irala Jefe de sala Servicio de Cardiocirugia

Taponamiento cardíaco Es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón) y que produce un severo trastorno hemodinámico.

Taponamiento Cardiaco El efecto principal de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades durante la diástole, lo cual lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiogénico.

Anatomía .-Corazón ocupa la parte central del mediastino medio. -Pericardio: Irrigado por las ramas pericardiofrénicas de las mamarias internas y por las ramas pericárdicas de art. bronquiales, esofágicas y frénicas. Inervado por nervio frénico. -Epicardio: irrigado por arterias coronarias. Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los plexos coronarios.

Patología Quirúrgica del Pericardio. Fisiopatología. •Capas serosa con capacidad de secreción y absorción. •Funcion Lubricante y protectora. •Las coronarias son epicardicas. •Su eliminación no conlleva trastornos.

Taponamiento Cardíaco Taponamiento cardíaco agudo Taponamiento cardíaco crónico

Taponamiento cardíaco agudo Hemopericardio Ruptura de la pared libre del ventrículo postinfarto de miocardio Aneurismo aórtico roto a cavidad pericárdica Disección aórtica al pericardio Neoplasias Tratamiento anticoagulante Postoperatorio cirugía cardíaca Pericarditis aguda Bacteriana Tuberculosa Urémica Enfermedades del tejido conectivo 150 CC

Taponamiento cardíaco crónico Causas infecciosas Tuberculosis Algunas parasitosis Causa no infecciosa Urémico Neoplásico Mixedematoso Postirradiación Síndrome de Dressler Síndrome postpericardiectomía Quilopericardio 1000 cc

Otras causas Aneurisma aórtico disecante (torácico) Cáncer pulmonar terminal Ataque cardíaco (IM agudo) Cirugía del corazón Pericarditis causada por infecciones virales o bacterianas Heridas en el corazón

Otras causas potenciales abarcan: Tumores cardíacos Hipotiroidismo Insuficiencia renal Colocación de vías centrales Radioterapia en el tórax Procedimientos cardíacos invasivos recientes Cirugía reciente a corazón abierto Lupus eritematoso sistémico

Fisiopatología Acumulación de sangre en pericardio Disminución volumen latido Elevación compensatoria de la presión en AD Aumento del llenado diastólico en VD Desplazamiento septo a la izquierda Disminución del llenado VI GC disminuido Hipotensión isquemia miocardio acidosis sistémica

Taponamiento cardiaco Fisiopatología La presión del espacio pericárdico es semejante a la AD. >50cc en saco pericárdico la Presiones > o = a la PD de la AD y VD. Se produce un colapso de las cavidades en diástole y TC. Si hay hipovolemia el TC queda encubierto (elevación de P intrapericárdica y de la AD será menos notable). Puede llegar al colapso de AI y VI Disminuye el llenado diastólico y volumen sistólico en respuesta aumenta el tono simpático.(taquicardia, resistencia arterial periférica elevada, disminuyen orina) GC y PA disfunción , hipoperfusión, daño de bomba y deterioro de volumen por latido.

Manifestaciones Clínicas • Signos Agudos: -Triada de Beck: Presión arterial baja Elevación de la presión venosa central Ruidos cardiacos apagados (corazón quieto) - La ingurgitación yugular puede estar ausente debido a hipovolemia. Paciente estuporoso, agitado Extremidades frías y húmedas Taquipnea y taquicardia

Signo y examenes No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el taponamiento. La ecocardiografía típicamente se usa para ayudar a establecer el diagnóstico. Signos: La presión arterial puede bajar (pulso paradójico) cuando la persona inhala profundamente. La respiración puede ser rápida (más de 12 respiraciones por minuto en un adulto) La frecuencia cardíaca puede estar por encima de 100 (lo normal es entre 60 y 100 latidos por minuto) Los ruidos cardíacos se desvanecen durante un examen con un estetoscopio. Las venas del cuello pueden estar dilatadas (distendidas), pero la presión arterial puede estar baja. Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes.

TAPONAMIENTO CARDIACO TRIADA DE BECK RC APAGADOS HIPOTENSION DISTENCION VENOSA PULSO PARADOJICO PRESION VENOSA ELEVADA En esta afección, la sangre o el líquido se acumula dentro del pericardio. Esto impide que los ventrículos se expandan completamente. El exceso de presión del líquido impide que el corazón trabaje normalmente.

Taponamiento Cardiaco Exploraciones Complementarias. E.C.G.: Alteración de la repolarizacion ventricular. ST y T. Alternancia eléctrica. Disminución de la amplitud de los potenciales.

Taponamiento Cardiaco Ecografía. Separación de los ecos del pericardio. Colapso diastólico Ad y Vd. Aumento del diámetro VD y disminución del diámetro VI durante la inspiración. Desplazamiento del tabique IV. Aumento del patrón venoso en venas suprahepaticas.

Ecocardiografía: -Sensibilidad de 90% -Especificidad 97% -Exactitud 90% -Detecta líquido a partir de 50 cc -No invasivo -Inconveniente: derrame pleural o neumotórax puede confundir al observador. -Falsos negativos 5 a 10 %

TRATAMIENTO La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de líquido para eliminar la compresión del corazón, por medio de la pericardiocentesis o por métodos quirúrgicos.

Diagnósticos Pericardiocentesis Definición Es la obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja. Es un procedimiento de urgencia. Ventana pericárdica: -Hasta hace poco era el método gold estándar para diagnóstico de hemopericardio. -Incisión vertical por la línea media sobre apófisis xifoideo se visualiza el pericardio y si hay sangre dentro de él. -Seguro, invasivo, rápido y preciso.

TAPONAMIENTO CARDIACO CVC ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS METODO SUBXIFOIDEO ALTO INDICE DE SOSPECHA NO RPTA A RESUCITACION

Pericardiocentesis Indicaciones – Diagnostica – Terapéutica: taponamiento pericardico, drenaje pericardico. – Como auxiliar en el tratamiento preoperatorio del paciente que requiere pericardiectomia

La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodado y bajo anestesia local (en los casos urgentes se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1 cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo.

Pericardiocentesis Contraindicaciones Alteraciones anatómicas de la pared torácica o de su contenido. Infecciones locales en el trayecto de la punción Trastornos de la coagulación.

Expectativas (pronóstico) El taponamiento es potencialmente mortal sin tratamiento. El pronóstico suele ser bueno si la afección se trata oportunamente, pero el taponamiento puede reaparecer.

Taponamiento Cardiaco La elección del tipo de tratamiento es difícil Depende de la disponibilidad de personal capacitado, De medios de ayuda pero, principalmente, de la enfermedad que llevó al taponamiento cardíaco.

Formas anatomoclínicas LESIONES Cardiovasculares Formas anatomoclínicas

TRAUMA Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo

TRAUMA CERRADO (CONTUSO) TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE) Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. TRAUMA CERRADO (CONTUSO) Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal. TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE) 29

Según su incidencia Tx. cerrado Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial ¿Qué estructuras afecta cada lesión?

Condiciones que amenazan la vida TRAUMA MATOX Y FELICIANO TRAUMA DE TÓRAX Condiciones que amenazan la vida Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax Inestable Hemotorax masivo Taponamiento Cardiaco TRAUMA MATOX Y FELICIANO 31

LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN REVISION SECUNDARIA LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA EXAMEN FISICO COMPLETO Y DETALLADO PLACA DE TORAX GASES ARTERIALES OXIMETRO DE PULSO ELECTROCARDIOGRAMA

Trauma cardiovascular Sospecha ante todo TT grave Contusión cardíaca Taponamiento Disección/rotura aórtica Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

CONTUSION CARDIACA • Común en trauma cerrado • Puede semejar IAM • ECG anormal: monitoreo de cambios • Oxígeno / ventilación • Tratar arritmias

Contusión cardíaca Manejo ABC, O2 a alto flujo Líquidos IV Monitor ECG Con precaución (crepitantes en bases, T4 niños…) Monitor ECG Arritmias: tratamiento estándar ECG x 12 si posible Vasopresores en hipotensión Transporte en SVA a Centro de Trauma

Contusión cardíaca ECG ECG N – sin complicaciones Altt. ECG – OR 3.2 – 26.0 Incidencia ECG aN 54 % descenso inespecífico ST cambios en la onda T altt. conducc, desv. ejes, disritmias

Contusión cardíaca Eco TransEsofágico para complicaciones Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

Contusión cardíaca Troponinas S E Troponina I 100 % 100 % Troponina T 27-31 % 91 % (vs. 9 % CK-MB) Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

Contusión cardíaca CK-MB baja sensibilidad Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

Disección/rotura aórtica Causas: Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico, patadas de animales TT cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado) Presente en 1 de cada 6 fallecidos en AT 85% de forma instantánea 10-15% sobrevive al traslado 1/3 en 6 h 1/3 en 24 h 1/3 en 3 ó más días Es necesario sospecharla

Disección/rotura aórtica Manejo ABC, O2 a alto flujo TAS mínima en la disección limitando el uso de líquidos Transporte en SVA a Centro de Trauma Dotado de cirugía vascular Vigilando velocidad y vibraciones

LESION VASCULAR MAYOR Signos radiológicos Rx Ensanchamiento del mediastino. Fracturas de 1ª y 2ª costillas. Botón aortico borrado Tráquea desviada a la derecha. Opacidad pleural apical (gorro). Bronquio derecho elevado y desviado a la derecha. Bronquio izq. Deprimido. Obliteración espacio de A.pulmonar-Aorta. Esófago desviado (SNG)

Disección/rotura aórtica TAC 74-100 % 82-100 % (23 %)

Disección/rotura aórtica ETE

RUPTURA TRUMATICA DE AORTA • Aceleración / desaceleración • Ligamento arterioso • Sobrevida: Identificación precoz! • Valoración por Cx

Taponamiento cardíaco Manejo ABC, O2 a alto flujo Líquidos IV Pericardiocentesis Prehospitalaria: PCR en DEM Transporte en SVA a Centro de Trauma

Otros exámenes pueden abarcar: Tomografía computarizada o resonancia magnética del tórax Radiografías del tórax Angiografía coronaria ECG

La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún en las relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se trata con pericardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer los preparativos para llevar al paciente a cirugía.

Pericardiocentesis

Tratamiento quirúrgico La pericardiostomía subxifoidea, que se efectúa bajo anestesia local con resección del apéndice xifoides y una incisión pequeña en el pericardio, a través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).

Toracotomía Intercostal Se lleva a cabo bajo anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejoría más definitiva. La resección se realiza hasta el área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta

ESTERNOTOMIA MEDIANA Corazón Aorta Ascendente Arteria Pulmonar Tronco Innominado Carótida Izquierda Vena Cava

TAPONAMIENTO CARDÍACO SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA TRAUMA DE TÓRAX TAPONAMIENTO CARDÍACO Ocupación aguda de la cavidad pericárdica, debida a trauma cardíaco penetrante o cerrado. El resultado inmediato es hipotensión si el grado de compresión cardíaca es significativa. La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra temporal para descomprimir parcialmente la cavidad pericárdica. El mejor abordaje terapéutico es la cirugía definitiva, si se considera la existencia de una herida cardíaca. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

PATOFISIOLOGÌA ACIDOSIS METABOLICA ISQUEMIA MIOCARDICA HIPOTENSION ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO DEL VOLUMEN SISTOLICO COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA DERECHA ACIDOSIS METABOLICA DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO ISQUEMIA MIOCARDICA HIPOTENSION DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO GASTO CARDIACO 55 55

TAPONAMIENTO CARDIACO TRAUMA DE TÓRAX TAPONAMIENTO CARDIACO HIPOTENSIÓN RUIDOS CARDIACOS VELADOS DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO TRIADA DE BECK SOLO PRESENTE DE 10 -40 % OTROS SIGNOS: ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

¿POR QUE SE MUEREN NUESTROS PACIENTES? CAUSAS DE MUERTE EVITABLES: PROBLEMAS DE VIA AEREA PROBLEMAS VENTILATORIOS PROBLEMAS CIRCULATORIOS

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA REVISION PRIMARIA LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA LOS PROBLEMAS MAYORES SE CORRIGEN CONFORME SE IDENTIFICAN

NEUMOTORAX SIMPLE. HEMOTORAX. CONTUSION PULMONAR. LESIONES DEL ARBOL TRAQUEO - . BRONQUIAL. LESIONES CARDIACAS CERRADAS. RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA LESIONES TRAUMATICAS DEL . DIAFRAGMA. LESIONES QUE ATRAVIESAN EL . MEDIASTINO.

LESIONES POR EL CINTURON DE SEGURIDAD OBSTRUCCION DE VIA AEREA DAÑO HEPATICO HEMORRAGIA SHOCK RUPTURA TRAQUEA RUPTURA AORTA FRACTURA CLAVICULA RUPTURA ESOFAGO POR FRACTURA COSTILLAS SUP FRACTURA ESTERNON FRACTURA DE COSTILLAS LESION DE PULMON HEMO Y NEUMOTORAX A TENSION HEMOPRICARDIO Y DAÑO CARDIACO FRACTURA DE COSTILLAS LESION DE BAZO LESION INTESTINAL

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES EVALUACION SECUNDARIA • Neumotórax simple • Hemotórax • Contusión pulmonar • Lesiones traqueobronquiales • Contusión cardiaca • Ruptura de aorta • Ruptura diafragmática • Heridas que atraviesan mediastino