Intervención educativa telefónica en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica: experiencia en el Ámbito de Atención Primaria de Barcelona. Marisa Martí Aguasca Barcelona, 20 de marzo 2009

El Centro de Seguimiento de Enfermedades Crónicas es un dispositivo integrado en la red sanitaria que participa en la continuidad asistencial desde la transversalidad Programa liderado por enfermería Proceso de selección y plan de formación Abordaje inicial: Insuficiencia Cardiaca

Dinámica de la descompensación CONSULTA TARDIA INCUMPLIMIENTO DIETA INCUMPLIMIENTO TRATAMIENTO PROBLEMÁTICA SOCIAL INFECCIONES ISQUEMIA CIRUGIA ARÍTMIAS HTA INSUFICIENCIA RENAL DISFUNCIÓN TIROIDAL ESTRÉS EMOCIONAL ANEMIA

Manejo efectivo del régimen terapéutico Rol de enfermería Incumplimiento tratamiento Manejo inefectivo Conocimientos deficientes Capacidad Motivación Conocimientos Manejo efectivo del régimen terapéutico

Método Cómo llega el paciente

Método Derivación al centro

Sra Lola, 77 años. Viuda desde hace 5 Sra Lola, 77 años. Viuda desde hace 5. Tiene 2 hijas casadas y un hijo disminuido con el que vive en un tercer piso sin ascensor. Tiene IC y EPOC. Múltiples descompensaciones que requieren ingreso hospitalario. Aislamiento progresivo.

Revisión de datos clínicos

Revisión de tratamiento prescrito Incontinencia urinaria de esfuerzo. “cómo puede hacerme bien este medicamento si me hace orinar encima, yo ya orino bien”.

Paciente con miedo a salir de casa y que le pase algo Paciente con miedo a salir de casa y que le pase algo. Mi hijo no sirve para nada, no sabría cómo actuar. Aislamiento progresivo, ya no lo encuentra a faltar. Conseguimos que saliera a tomar el fresco en verano con una vecina, sacarla de su casa. Luego se apuntó a ir a un mercadillo q hacen por su barrio los martes.

Entiende y cumple su tratamiento farmacológico. Controla el peso y sabe cómo actuar ante signos de alarma. Sobreinfecciones respiratorias que no han requerido ingreso hospitalario. Ninguna visita a urgencias. Sale periódicamente de casa.

Tendencias

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Cobertura vacuna antipneumococica Tendencias Cobertura vacuna antipneumococica

Satisfacción del usuario Satisfacción global: 4,8 sobre 5 > 50% El 90% Seguimiento con diferentes profesionales Posibilidad de llamadas reactivas Recomendarían el seguimiento Satisfacción global: 4,8 sobre 5 Tranquilidad Refuerzo de conocimientos Acompañamiento Seguridad

“…y quién quiere más salud que el propio enfermo…?!”

¡Muchas gracias! csmc@gencat.cat