HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

BILIRRUBINA FORMACIÓN producto final del catabolismo de los aminoácidos y de las hemoproteínas principalmente principales sitios de formación catabolismo de la hemoglobina. bazo y el hígado. 75% 25% proviene de la eritropoyesis ineficiente Y catabolismo de las hemoglobinas y hemos libres del hígado de bilirrubina deriva del catabolismo de los glóbulos rojos muertos

Metabolismo y excreción: recién nacido a término sano produce en promedio 2.3mg. de bilirrubina/kg./día. Metabolismo y excreción: soluble en los lípidos y poco hidrosoluble. Bilirrubina No Conjugada (Indirecta) BNC + albúmina hígado plasma Bilirrubina Conjugada (Directa) soluble en agua y no se difunde a través de la membrana celular absorbida y excretada por los riñones en forma de urobilinógeno. Y excretada en la bilis e intestino

aumento de la bilirrubinemia HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA: aumento de la bilirrubinemia no conjugada DURANTE primera semana de vida llegando a alcanzar concentraciones de 7 mg Cerca del tercer día

Etiología Oferta de O2 reducida para el hígado Aumento de bilirrubina en las células hepáticas Perfusión hepática inadecuada Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina. Excreción hepática deficiente. Medicaciones como la oxitocina administrada a la madre lípidos administrados a los recién nacidos Bilirrubinas provenientes del hemo no hemoglobínico

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA: primeras 36 horas después del nacimiento Presencia de ictericia visible bilirrubina directa superior a 2 mg./dl aumento en la producción de la bilirrubina mayor de 5mg./kg./día bilirrubina total R.N. a término superior a 15mg./dl prematuros de 10 a 14mg./dl.

Etiología y factores de riesgo: 1° Aumento de la carga de hemoglobina Acumulación Extravascular de sangre Enfermedades hemolíticas Deglución de sangre. Policitemia

Disminución de la eliminación de bilirrubina 2° Disminución de la eliminación de bilirrubina Lesión celular hepática secundaria a asfixia e hipoxia Disminución de la motilidad intestinal Galactosemia. Hipotiroidismo

Hijo de madre diabética. Errores innatos de metabolismo Causas obstructivas atresia quiste de colédoco estenosis biliar

Tipos Según la edad de presentación Tardía (después de la primera semana) Precoz (primeras 24 hrs) - Enfermedad hemolítica - Poliglobulia - Reabsorción de hematomas y cefalohematomas - Prematuridad - Sepsis. - Obstrucción intestinal - Enfermedad metabólica del metabolismo de la bilirrubina: Gilbert, Criggler-Najjar tipo I y II, hipotiroidismo. - Ictericia por leche materna - Ictericia por hipoalimentación - Menos frecuente - Alteraciones hepatobiliares - Atresia de vías biliares - Hepatitis - Ictericia por alimentación parenteral - TORCH

Según su causa Ictericia por Ictericia por Ictericia por hemólisis deficiencia hepática Ictericia por leche materna Ictericia por hemólisis destrucción de los glóbulos rojos (enfermedad Rh), excesiva cantidad de glóbulos rojos o el sangrado. debido a una alimentación de bajo contenido calórico o deshidratación. Ictericia por hemólisis ocasionada por una infección u otros factores

Factores de Riesgo Prematuros Herencia Hermanos con ictericia Hematomas Dificultad para alimentarse Tipo de sangre

Epidemiología Aproximadamente el 60% de los recién nacidos a término Los bebés de madres diabéticas El 80% de los prematuros Los bebés de madres con enfermedad Rh.

Fisiopatología HÍGADO producto de descomposición de la HEMOGLOBINA destrucción de glóbulos rojos Fisiopatología producto de descomposición de la HEMOGLOBINA Bilirrubina HEME GLOBINA se transforma en bilirrubina no conjugada es utilizada por el cuerpo sustancia insoluble ligada a la albúmina. HÍGADO

HÍGADO bilirrubina proteína plasmática glucoronil transferasa se conjuga con acido glucorónico glucorónido de bilirrubina se excreta en la bilis

de eritrocitos circulantes mayor concentración de eritrocitos circulantes periodo de vida mas cortos de estos (70 a 80 días a diferencia de los 120 en niños y adultos) R.N produce el doble de bilirrubina que el adulto además la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina esta reducida. menor producción de glucoronil transferasa

Manifestaciones Clínicas lenta ictericia rápida. no hay compromiso del estado general ictericia fisiológica succión débil hipoactividad hepatoesplecnomegalia anemia anasarca. ictericia patológica letargo o irritabilidad hipotonía llanto neurológico dificultad para mamar postura de descerebración 5° día kernicterus

Diagnóstico Historia obstétrica de la madre indirecta de la madre neonatal y examen físico prueba Coomb directa del R. N Exámenes de laboratorio Diagnóstico Recuento de reticulocitos Hemograma completo Dosaje del nivel sérico de bilirrubina total y de las fracciones

Tratamiento luz convencional, halógena Fototerapia aplicado a la piel expuesta del niño Fototerapia mecanismo de acción Fotoisomerización Fotooxidación fragmentación estructural de la bilirrubina compuestos pirrólicos hidrosolubles transportados por el plasma excretados por la bilis excretados por la orina eliminada por vía del meconio

Exanguinotransfusión colocación de una manta de fibra óptica debajo del bebé se usa solo o en combinación con la fototerapia común. Manta de fibra óptica transfusión sanguínea en la que se realiza cambio sanguíneo total o parcial de la volemia Exanguinotransfusión aportando y extrayendo sangre en pequeñas cantidades aumentar el recuento de eritrocitos y a reducir los niveles de bilirrubina.

Complicaciones Vasculares: embolias, trombosis, E.C.N. Cardíacas: arritmias, sobrecarga de volumen, paro cardíaco. Metabólicas: hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis, hipoglucemia. Hemorragias: sobreheparinización, trombocitopenia. Infecciones: bacterianas, virales. Accidentes: perforación vena umbilical. Otros: hipotermia, poliglobulia, anemia.

Interrupción de la lactancia durante uno o dos días En ictericia por leche materna uno o dos días leche de fórmula para bebés generalmente ayuda a disminuir los niveles de bilirrubina.

MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIEN NACIDIOS A TERMINO SALUDABLES. EDAD (Horas) FOTOTERAPIA (BST) EXANGUINOTRANSFUSION SI FOTOTERAPIA INTENSIVA FALLA (BST) <24 10-12 20 25-48 12-15 20-25 49-72 15-18 25-30 >72 18-20 *BST indica bilirrubina sérica total (mg/dl).

MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIEN NACIDIOS A TERMINO ENFERMOS EDAD (Horas) FOTOTERAPIA (BST) EXANGUINOTRANSFUSION SI FOTOTERAPIA INTENSIVA FALLA(BST) <24 7-10 18 25-48 10-12 20 49-72 12-15 >72 *BST indica bilirrubina sérica total (mg/dl).

Exanguinotransfusión MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIEN NACIDIOS PRETERMINO SALUDABLES Y ENFERMOS SALUDABLES (nivel de BST mg/dl) ENFERMOS PESO (gr.) Fototerapia Exanguinotransfusión < 1000 5-7 10 4-6 8-10 1001-1500 7-10 10-15 6-8 10-12 1501-2000 17 15 >2000 18 Si el RN es < 35 sem., o > 72 horas, se puede considerar niveles mayores para fototerapia

Terapia de Soporte Aumentar la alimentación. Puede ser necesario suplementar la ingesta de líquidos para corregir la deshidratación. Mantener la lactancia materna en lo posible, retirarla si la bilirrubina total es mayor de 20mg/dl. Terapia coadyuvante Cuando se trata de hiperbilirrubinemia a predominio indirecto no hemolítica: fenobarbital 6mg/Kg. en dosis única intramuscular.

Criterios de alta Al menos un valor en descenso que esté bajo la curva para ingreso a fototerapia de acuerdo a edad. Lactancia materna adecuada y ganancia de peso. Informar a los padres la posibilidad de u rebote moderado. Evaluación por neuropediatría si presento signos de encefalopatía hiperbilirrubinémica y asegurar una evaluación de la audición para aquellos RN que alcanzaron cifras de bilirrubina sérica total que superan la indicación de fototerapia.

Complicaciones Kernicterus color amarillento en el tejido cerebral incapaz de atravesar las membranas celulares Kernicterus pero bilirrubina esta ligada a la albúmina sérica forma libre puede pasar al S.N.C se transfiere a las células cerebrales color amarillento en el tejido cerebral expuestos a los efectos tóxicos de bilirrubina

Casos leves Casos graves dificultad en el aprendizaje retardo mental perdida de la audición disfunciones motoras debido a la hipoproteinemia R.N. prematuros escasa albúmina disponible para unirse con la bilirrubina mayor riesgo para el desarrollo de kernicterus

aumentan la producción la producción de iones de hidrogeno. acidosis y la hipoxia activan el metabolismo anaerobio impidiendo Unión bilirrubina albúmina en forma eficiente

Diagnósticos de Enfermería

RIESGO A HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA r/c I NIVEL: RIESGO A HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA r/c desconocimiento de factores predisponentes. OBJETIVO: La gestante será capaz de identificar factores de riesgo que condicionen esta complicación. Captación de las gestantes para control, prenatal. Identificar factores de riesgo Explicar la importancia de los factores de riesgo relacionados con la complicación. Asegurar la asistencia oportuna a los controles prenatales. Seguimiento de la madre.

ALTERACION DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS: II NIVEL ALTERACION DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS: HIPERBILIRRUBINEMIA r/c deterioro de los mecanismos de regulación en el recién nacido. OBJETIVO: El recién nacido presentara niveles de bilirrubina normales, según su edad gestacional. Valorar momento de aparición de ictericia en piel, mucosas y escleras. Preparar cuna con fototerapia. Desvestir al recién nacido manteniendo los genitales cubiertos, doblando el pañal lo más que se pueda. Verificar distancia de recién nacido con la fuente de luz. Verificar intensidad de la luz (8-15 W/cm.) Verificar uso de la fuente de luz (no debe exceder las 200 horas). Cambios de posición. Valorar frecuentemente niveles de bilirrubina. 2

ALTO RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL: HIPERTERMIA R/C exposición a fuente de calor radiante. OBJETIVO: El Recién Nacido lograra mantener temperatura corporal dentro de los límites normales. Valorar temperatura y F.C. Vigilar signos de alza térmica (bebé rubicundo). Colocar al R.N. A 50 CM. De la fuente de luz. Cambios de posición.

RIESGO A DEFICIT DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS r/c aumento de las pérdidas insensibles. OBJETIVO: El niño mantendrá equilibrio hidroelectrolítico. Valorar signos de deshidratación. Fomentar lactancia materna si no esta contraindicado. Balance hidrico estricto. Valorar flujo urinario.

RIESGO A ALTERACIÓN LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y OCULAR r/c fototerapia. OBJETIVO: El niño no presentará alteraciones cutáneas ni oculares. Valorar Hidratación. Cubrir área genital. Realizar higiene perineal después de cada evacuación. Cambiar de posición. Asegurarse que los ojos estén bien cerrados antes de colocar los parches. Colocar parches oculares. Inspeccionar en busca de conjuntivitis, secreción y abrasiones cornéales por irritación debido a los parches. Instilar con NaCl la conjuntiva.

ALTO RIESGO DE LESION NEUROLOGICA: KERNICTERUS r/c efectos tóxicos de la bilirrubina en el tejido cerebral. OBJETIVO: El Recién Nacido no presentará kernicterus. Valoración frecuente de niveles de bilirrubina. Valoración neurológica: Reactividad y reflejos del niño. Mantener bajo fototerapia permanente. Favorecer la lactancia materna y las evacuaciones. Verificar cambio de focos de fototerapia.

OBJETIVO: Los padres del R.N. aceptaran situación del III NIVEL RIESGO A ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES r/c secuelas neurológicas secundarias a kernicterus. OBJETIVO: Los padres del R.N. aceptaran situación del niño y se adaptaran a nuevos estilos de vida. Explicar a los padres el daño neurológico producido en su niño. Sugerir terapia psicológica. Orientar acerca de los cuidados que deberán brindarle.

Gracias