SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO HUA 2009 Dr. Joaquín P Gonzalez

Definición “Expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, que da como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica, sufren expansión clonal con transformación a leucemia aguda.” “Enfermedades causadas por clonas anormales de células progenitoras hematopoyéticas, que tienen ventajas proliferativas sobre los clones normales, y sobre los que ejercerían cierta inhibición de su crecimiento.”

Son trastornos causados por anormalidades clonales adquiridas de la stem cell. Las stem cell dan origen a las series mieloide (LMC), eritroide (PV) y plaquetaria (TE). Son comunes los trastornos híbridos y cualquiera puede progresar a una leucemia mieloide aguda. Afección de las tres líneas celulares, con predominio de una de ellas.

Síndromes Mieloproliferativos Cr Policitemia Vera (PV) Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Trombocitemia Esencial o Primaria (TE) Metaplasia Mieloide Agnogénica (mielofibrosis) (MF)

Policitemia Vera

Definición “Proliferación clonal de células progenitoras hematopoyéticas, que causa aumento de todas las células sanguíneas , pero que es más pronunciado de los elementos eritroides.” Hay aumento de la masa de GR y el Hto, generalmente asociado a leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis y esplenomegalia.

Ligero predominio masculino. Entre 50-60 años. La proliferación de eritrocitos es independiente de la Eritropoyetina, que es normal o disminuida (VN 5-27 mU/ml). La Leucemia Mieloide Aguda es una posibilidad de evolución natural.

Clínica Síntomas Por proliferación excesiva de diversas líneas hematopoyéticas aumento hematocrito: hiperviscocidad aumento de plaquetas: trombosis

Síntomas. -cefalea. -vértigo, acúfenos. -alteraciones visuales Síntomas -cefalea -vértigo, acúfenos -alteraciones visuales (escotomas, ceguera) -disnea -angor -prurito -disminución de peso -sudoración -gota -eritrosis-plétora

Cuadros trombóticos: -Arteriales (2/3): ACV, IAM, isquemia mesentérica. -Venosas: Budd Chiari, MMII, mesentéricas, etc. Eritromelalgia: alteración vascular periférica que se caracteriza por crisis, de minutos a horas, de enrojecimiento, hipertermia y dolor en manos y pies causados por el calor, debidos a vasodilatación aguda. Se alivia con AAS. Las crisis reproducen y empeoran con el ejercicio, calor, agua caliente y con la compresión de las extremidades. Periodos íntercríticos son asintomáticos. Reposo, el frío o la elevación de los miembros alivia el dolor. Úlceras gastroduodenal. HTA. Esplenomegalia leve-moderada (75%)

Eritromelalgia

Laboratorio Hto elevado, Reticulocitos normales o ligeramente elevados. Aumento del recuento de GR y de la masa globular. GB entre 10.000 y 20.000/mm3. Trombocitosis (>400.000) FAL aumentada. Hiperuricemia. Frotis: Sin alteraciones morfológicas de GR. PAMO: MO hipercelular, con hiperplasia de las tres series. Disminución de los depósitos de Fe.

Criterios diagnósticos (Polycytemia Study Group) Criterios Mayores Criterios Menores Aumento de la masa globular: >36ml/kg (hombres) >32ml/kg (mujeres) SO2 > 92% Esplenomegalia Trombocitosis >400.000 Leucocitosis >12000 Neutrofilia >7000 Basofilia >65 FAL >100 Vit B12 aumentada Transcobalamina >2200 pg/ml Diagnóstico: -3 criterios mayores -2 criterio mayores y 2 menores Es indispensable el aumento de la masa eritrocitaria.

Diagnóstico diferencial Policitemia espuria (2° a contracción de volumen plasmático, diuréticos) Policitemia 2° Otros smes mieloproliferativos

Eritrocitosis Secundaria Hipoxemia arterial -hipoxia de altitud -cardiopatías congénitas cianóticas -enfermedad pulmonar crónica -hipoventilación alveolar (síndrome de Pickwick) Disminución liberación O2 tisular (tabaquismo) Lesiones renales -hipernefroma -riñón poliquístico Lesiones hepáticas -hepatoma Otros tumores (ovario, bronquio, cerebelo)

Tratamiento Flebotomías: Remoción de 1 U GR (500ml) semanalmente hasta Hto < 45%. Reposición con SF. Seguir según necesidad. Hidroxiurea. Busulfan. AAS 81- 325 mg/día Allopurinol 100-300mg/día (hiperuricemia) Antihistamínicos (prurito)

Pronóstico Sobrevida 11 a 15 años. Trombosis principal causa de morbi-mortalidad. Policitemia agotada: se manifiesta por citopenias. Mielofibrosis: Mayor esplenomegalia, hepatomegalia. Anemia y Leucoeritroblastosis. LMA: Puede seguir a la MF o aparecer como crisis blástica.

Trombocitemia Escencial

Definición “Aumento del recuento plaquetario con proliferación de megacariocitos en la MO.” Ligero predominio en mujeres, entre 50 y 60 años.

Clínica Astenia, decaimiento y pérdida de peso. Compromiso de la microcirculación: vértigo, cefalea, acúfenos, acrocianosis y parestesias. Eritromelalgia. Trombosis: ACV, convulsiones, angina de pacho, angina mesentérica, HTA por infarto renal. Sangrado de mucosas: Melena, proctorragia, hematuria, etc. Esplenomegalia (25-50%) Hepatomegalia (15-20%)

Laboratorio Recuento de plaq > 1.000.000/mm3 Leucocitosis (< 30.000) con formas inmaduras Tpo de sangría prolongado (20%) x disfunción plaquetaria. Hto normal Macroplaquetas en sangre periférica. PAMO: Aumento de megacariocitos.

Diagnósticos Diferenciales Trombocitosis 2° o reactiva: -Déficit de Fe -Enf inflamatorias (AR, CU) -Infecciones crónicas -Hemorragia cr o posthemorragias ag -Hipoesplenismo -Infección o inflamación aguda Otros smes mieloproliferativos

Criterios Diagnósticos TE Trombocitosis >600.000 Hb <13g/dl o masa eritrocitaria normal. Fe en MO normal Ausencia de t(9;22) Fibrosis colágena en MO ausente o menor a 1/3 del área de la biopsia con ausencia de esplenomegalia o reacción leucoeritroblástica. Ausencia de causas de trombocitosis reactiva.

Tratamiento Hidroxiurea 0.5 – 2 g/día (objetivo: plq <500.000) Trombocitosis AAS Hemorragia severa: plaquetoféresis

Pronóstico Es un trastorno indolente que permite buena sobrevida a largo plazo (+ de 15 años) Luego de los 15 años: 10 a 15 % de progresión a mielofibrosis y 1 a 5 % de progresión a LMA.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Caracterizado por sobreproducción de la serie mieloide con marcada leucocitosis (Neutrofilia, Eosinofilia y Basofilia), con elementos inmaduros en sangre periférica. Permanece estable por años, transformándose luego en la forma clínica agresiva. Presencia de una anomalía cromosómica específica: cromosoma Filadelfia (t 9 - 22) 5% son cromosoma Filadelfia (-) pero todas presentan la fusión génica bcr/abl

Clínica Edad promedio 55 años. Levemente > hombres Presentación: fatiga, sudoración nocturna, fiebre, pérdida de peso, sensación de pesadez en hipocondrio izquierdo (x esplenomegalia gigante). Leucostasis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratotia, angor) Dolores óseos.

Fase de aceleración (meses) Evolución de la LMC ¿Respuesta? Crisis blástica (LA) Diagnóstico 2ª Fase crónica Fase de aceleración (meses) Fase crónica (1-5 años)

Fase crónica: Entre 1-5 años. Enfermedad estable, poco agresiva Fase crónica: Entre 1-5 años. Enfermedad estable, poco agresiva. Controlable con tratamiento . Fase de aceleración (40%): Puede o no estar presente. Reaparece fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, basófilos >20%, blastos en SP >6-14% y 10-20% en MO. Crisis blástica (60%): Cuadro superponible con LA. Se define por blastos >20% en SP o MO; blastos+promielocitos >30% SP o >50% MO; infiltración extramedular. Rápido deterioro del enfermo, fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, más esplenomegalia, anemia, hemorragias o síntomas de leucostasis.

Laboratorio Leucocitosis >50.000. Desviación a la izquierda con formas inmaduras. Basofilia casi constante. Blastos < 5% Hto normal al inicio. Luego levemente bajo. Plaq normal o elevadas. Disfuncionantes. Hiperuricemia. FAL disminuída. PAMO: MO hipercelular con elementos intermedios o inmaduros. Las otras células están aumentadas o disminuidas. PCR para cromosoma Filadelfia

Diagnóstico diferencial Leucocitosis reactiva: 2° a infección (menos de 50.000, sin esplenomegalia, cromosoma Filadelfia (-) Otros Sindromes mieloproliferativos Leucemia Mielomonocítica crónica

Tratamiento Imatinib (inhibidor del oncogen bcr/abl): bien tolerado, 98% control de la enfermedad. Ha reemplazado al interferon e hidroxiurea. Hidroxiurea VO. Busulfan VO. Interferon alfa. VAD en crisis blástica TAMO (80% éxito): único procedimiento curativo. Otros: RT esplénica, Leucoaféresis.

Pronóstico En el pasado 3 años de sobrevida media, en la actualidad con tto 5 a 6 años. Causas de muerte: Infecciones y Hemorragias. Factores de mal pronóstico: Menor edad, mayor esplenomegalia, mayor leucocitosis, mayor porcentaje de blastos y trombocitosis.

Mielofibrosis

Definición “Aumento de la fibrosis (colágena y reticular) a nivel de la Médula Ósea.”

Fibrosis de M.O. + eritropoyesis extramedular, principalmente de células mieloides. Etiología desconocida. Afecta igual ambos sexos. > 60 años, pero puede aparecer en cualquier edad.

Clínica Asintomáticos (25%) Astenia, anorexia y pérdida de peso. Sintomatología por esplenomegalia (dolor en área esplénica, pesadez posprandial). Síndrome anémico. Equimosis o petequias.

Laboratorio Tricitopenias de grado variable (pueden estar ausentes al inicio) Eritroblastos y leucocitos inmaduros. Plaquetas dismórficas. FAL aumentada. Hiperbilirrubinemia indirecta (eritropoyesis ineficaz). Hiperuricemia. M.O. difícil de obtener. “Punción seca” Biopsia de M.O. con fibras de reticulina.

Diagnósticos diferenciales Causas de fibrosis de MO: -Enf linfoproliferativas (leucemia de células vellosas, linfomas, mielomas) -MTS de tumores sólidos. -Leucemias agudas. -Mastocitosis sistémicas. -Hiperpearatiroidismo. -Enf AI (LES, ES, etc) -Enf de Paget. -Radiación. -Déficit de vitamina C -Benceno

Tratamiento Soporte tranfusional. Factores estimulantes de colonias. Tratamiento de complicaciones. Esplenectomía por dolor o infartos. Radioterapia esplénica. Trasplante de médula ósea.

Características de Laboratorio de los Smes mieloproliferativos GB HTO PLQ Morfología de GR LMC N N ó PV TE

Fin