Tromboembolismo Venoso Departamento de Medicina Interna AMA 2014 Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

TEP fatal Tromboembolismo Venoso (TEV): Una Sola Enfermedad TEP clínico TVP ilio-femoral TEP fatal TVP distal TEP silente

TEV Factores de riesgo transitorios Cirugía y trauma mayor Embarazo y puerperio Anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal Inmovilización prolongada

TEV Factores de riesgo persistentes Congénitos: - déficit de antitrombina, proteína C o S - factor V Leiden - Protrombina G20210A Adquiridos: - edad - neoplasias - anticuerpos antifosfolípidos - tromboembolismo previo

TEV Factores de riesgo persistentes Combinados: - hiperhomocistinemia - aumento de F VIII, F IX, FXI, TAFI - resistencia a PCA (sin factor V Leiden) - disfribrinogenemia y aumento de fibrinógeno

Modelo clínico para determinar la sospecha de TVP Condición clínica Puntaje - Antecedente de TVP 1 - Cáncer activo 1 Parálisis, paresia o yeso en MMII 1 Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1 Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1 Pierna entera edematizada 1 Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1 Edema con godet en pierna comprometida 1 Dilatación venosa no varicosa 1 Diagnóstico alternativo - 2 2 o > : TVP probable 0, 1 o 2 : TVP poco probable Wells PS. N Engl J Med 2003

Diagnósticos diferenciales de TVP Celulitis Quiste de Baker Desgarro muscular Fractura Hematoma Linfedema

Metodología diagnóstica para TVP TVP Poco Probable Dímero -D* Doppler NEGATIVO POSITIVO Confirma Excluye * Test de dímero-D: negativo excluye TVP

Metodología diagnóstica para TVP TVP Probable Doppler NEGATIVO POSITIVO Doppler seriado Confirma

Metodología diagnóstica para TEP Regla de decisión clínica dicotomizada Variable Puntaje Signos clínicos y síntomas de TVP 3.0 Baja probabilidad de diagnóstico alternativo 3.0 Frecuencia cardíaca mayor de 100/min 1.5 Inmovilización > de 3 días o cirugía en las 4 semanas previas 1.5 TEV previo 1.5 Hemoptisis 1.0 Neoplasia en tratamiento 1.0 TEP poco probable: hasta 4 puntos (2-9% de riesgo) TEP probable : > 4 puntos (28-52% de riesgo) Wells PS. Thromb Haemost.2000

Reglas de Decisión Clínica Con finalidad práctica, tanto el score de Wells como el de Geneva se simplificaron adjudicando 1 punto a cada variable. Fueron comparables entre sí y no perdieron valor predictivo. Douma RA. Ann Intern Med 2011

TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica TEP Poco Probable (Wells o Geneva) Dímero - D >500 ug/L <500 ug/L Excluye (0,1 % de TEV a 3 meses) Angio TAC -DM Pos. Neg. Confirma Excluye

TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica TEP Probable ( primera opción) Angio TAC-DM (o Cent. V/Q ) Negativa Positiva Confirma Doppler Positivo Negativo Angiografía

TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica TEP Probable ( segunda opción) Angio TAC-DM (o Cent. V/Q ) Negativa (1,5% TEV a 3 meses 0,5% TEP fatal) Positiva Confirma Excluye* * Doppler no mejora los resultados Moores LK. Ann Intern Med 2004 Righini M. Lancet 2008

TEP: enfermos con inestabilidad hemodinámica Angio-TAC h disponible? NO SI Ecocardiograma Pos. Neg. Neg. Pos. Confirma Otra causa Otra causa

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO TEV sospechado: HNF 5.000 U (ev) o HBPM 1 mg /kg (sc) TEV confirmado: - ACHEP HNF (ev) HBPM (sc)* - inicia DICU día +3 ó 4# - suspende ACHEP con RIN 2-3 * Sólo para trombosis venosa no complicada y clear. creat. > 30 # la duración del tratamiento con DICU es de 3- 12 meses o de acuerdo a existencia o no de los factores pro- trombóticos

Trombolisis vs HNF (I) Enfermos hemodinámicamente estables, pero con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho. Alteplase-HNF fue superior a placebo-HNF en reducir el deterioro y la necesidad de trombolisis secundaria, aunque no disminuyó la mortalidad Konstantinides S. NEJM 2002

Trombolisis vs HNF (II) - Un meta-análisis demostró que la trombolisis endovenosa redujo la mortalidad y el TEP recurrente entre los enfermos hemodinámicamente inestables cuando se la comparó con la HNF (9,4% vs 19%) - Contraindicaciones: HTA no controlada, hemorragia cerebral y trauma o cirugía mayor en las 3 semanas previas. Wan S. Circulation 2004

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales Trombolisis TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores sistémicos) (?) Fármacos * Estreptoquinasa: 250.000U ev en 30 min y luego 100.000 U / hora por 24 hs Uroquinasa: 4.400 U / kg ev en 10 min y luego 4.400 U / Kg / hora por 12 horas -Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en infusión de 2 horas *No hay estudios comparativos, se prefieren infusiones breves y se asocian a HNF

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales Interrupción de circulación en vena cava inferior Falla de tratamiento bajo heparinización Contraindicación absoluta de anticoagulación

TEV: Tratamiento según riesgo de muerte Riesgo alto (shock-hipotensión + disfunción VD) -Trombolisis + HNF o trombectomía Riesgo int. (normotensión, con/sin disfunción VD con/sin injuria miocárdica) -HNF o HBPM o PENTA (vigilar función VD) Riesgo bajo (normotensión, sin disfunción VD sin injuria miocárdica) - HBPM o PENTA (ambulatorio?)

Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran XII Nuevos inhibidores orales anti Xa Rivaroxaban Apixaban Betrixaban Edoxaban YM150 XI IX VII VIII X Xa Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran V II lla Fibrinógeno Fibrina

Nuevos Anticoagulantes en Argentina 2012 (dabigatran y rivaroxaban) Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada Se prefieren las HBPM (en pacientes con cáncer) o los dicumarínicos (en pacientes sin cáncer) en lugar de los nuevos anticoagulantes, hasta que se tengan más datos referidos especialmente a seguridad. Recomendaciones ACCP. Chest 2012 Schulman S. NEJM 2013

Aspirina Luego del Tratamiento Anticogulante Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada Luego de la anticoagulación la aspirina redujo la recurrencia de TEV, comparada con placebo (aunque el efecto no fue significativo). También redujo en forma significativa la aparición de eventos cardiovasculares. Brighton TA. NEJM 2012 Beccatini C. NEJM 2012