Comité de tumores ORL del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Francisco Aparisi Aparisi Sección Oncología Médica Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante

Resumen Definición Etiología Clínica Situaciones especiales Metástasis de primario no evidente Rinofaringe-cávum Tumores de Tiroides Tumores cutáneos de esfera ORL Diagnóstico-tratamiento: Valoración Multidisciplinar Concepto Experiencia : 2011 Algunos ejemplos en imágenes Ejemplos in situ

Definición: Grupo heterogéneo de neoplasias Características comunes: 5% de los tumores Se desarrollan sobre la mucosa del tracto aéreo-digestivo superior: Lím. superior: línea media de los labios Lím. Inferior: inicio de la tráquea y el esfínter esofágico superior. También se incluyen las glándulas de origen endodérmico de la zona (salivales) los senos paranasales.

Etiología Sexo VPH Clásicos: Especiales: Alcohol Tabaco Mala higiene bucal Inflamaciones crónicas Malposición dentaria VPH EBV Radiación ultravioleta Polvo de madera Sexo VPH

VPH VPH se asocia a tumores en relacion con Actividad sexual Cérvix Vagina Vulva Ano Pene Ahora Orofaringe Amígdala Base de lengua 50% de tumores de Orofaringe Perfil de pacientes más jóvenes Menos Fumadores Menos Bebedores Factor pronóstico Factor predictivo de respuesta Se recomienda su determinación. Aún no estándar cambiar el tratamiento en funcion de status VPH

Clínica Todo síntoma ORL > 2 semanas de evolución que persiste ante tratamiento antibiótico y/o antiinflamatorio Derivarlo a ORL de especialidades Este valorará si se remite a Hospital Todo caso con sospecha de tumor se estudiará en el comité de ORL Ejemplos: Ulcera bucal Afonia-disfonia Sinusitis persistente Sangrado bucal Masa cervical

Metástasis cervicales de primario no evidente: Masas ganglionares cervicales 5% de los tumores ORL Tras estudio inicial no se evidencia tumor primario Se estudiará cada caso en comité para valorar que pruebas de 2º nivel se solicitarán

Nasofaringe-cávum EVB Europa: casos esporádicos Pilar fundamental: RT Alta sensibilidad a QT Potencialmente CURABLE

Tumores de Tiroides: Valoración diferente: Solo pasarán por ORL Endocrinología: pilar fundamental Cirugía Anatomía patológica Oncología Radioterápica Oncología Médica Dada la baja casuística ( 5/año/ departamento) no se valorarán en comité sino que se discuturán individualmente Solo pasarán por ORL para una exploración ORL de rutina

Tumores cutáneos ORL Serán terreno de cirugía general Existe un comité de tumores dermatológicos

Valoración Multidisciplinar OPE ONCOLOGIA MEDICA RESOLUCIÓN de 12 de marzo de 2009, del director general de Recursos Humanos, por la que se convoca concurso- oposición para la provisión de vacantes de facultativos especialistas de Departamento de distintas especialidades, de instituciones sanitarias de la Agencia Valenciana de Salud. [2009/4067]

Plan Oncológico Comunidad Valenciana Comités de Tumores Plan Oncológico Comunidad Valenciana (2007,2010) “Los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados en el marco de un equipo multidisciplinar integrado y con un profesional que actúe como referente para el paciente a lo largo del proceso de atención hospitalaria. La decisión terapéutica debe estar basada en las guías de práctica clínica y protocolos de cada centro hospitalario, para cada tipo de tumor. El proceso terapéutico debe finalizar con un informe global que será entregado al paciente.” “Los centros hospitalarios que ofrezcan tratamiento oncológico pondrán en marcha comités de tumores que planteen la decisión terapéutica previa al tratamiento y establezca un plan terapéutico global, en el que participen los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer (según el volumen de casos, los comités de tumores serán específicos por localización tumoral)” Según se refleja en el Plan Oncológico de la Comunidad Valenciana, un aspecto relevante en la calidad de la atención oncológica es la variabilidad en la práctica médica, tanto en el ámbito diagnóstico como en el terapéutico. Por tanto, el tratamiento en equipos multidisciplinares que efectúa sus indicaciones terapéuticas en guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponible son las vías de avance frente a este problema. Dado el importante problema de salud que supone el cáncer de pulmón, el presente grupo de trabajo nace con la aspiración de cumplir los objetivos décimo y duodécimo de la estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud, refrendados por el Plan del Cáncer de la Comunidad Valenciana, y que establecen que: “Los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados en el marco de un equipo multidisciplinario e integrado y con un profesional que actúe como referente para el paciente a lo largo del proceso de atención hospitalaria. La decisión terapéutica debe estar basada en las guías de práctica clínica y protocolos de cada centro hospitalario, para cada tipo de tumor. El proceso terapéutico debe finalizar con un informe global que será entregado al paciente.” “Los centros hospitalarios que ofrezcan tratamiento oncológico pondrán en marcha comités de tumores que planteen la decisión terapéutica previa al tratamiento y establezca un plan terapéutico global, en el que participen los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer (según el volumen de casos, los comités de tumores serán específicos por localización tumoral)”

Comité de tumores OBJETIVO PERIODO DESCRIPCIÓN 1. Exposición de casos oncológicos Anual Comentario de historia clínica y casos para conocimiento por todos los miembros del Comité y toma de decisión conjunta de estrategia terapéutica Si 2. Coordinación de tratamiento multidiscplinar Seguimiento de casos comentados para coordinación de alternativas terapéuticas 3. Docente: asistencia de residentes internos y externos a la institución Incorporación de los médicos residentes a la exposición, debate y tratamiento de pacientes oncológicos 4. Inclusión en grupos de trabajo multicéntricos Pte Estudio de propuestas de Ensayos Clínicos y Trabajos Multicénticos. Puesta en marcha de trabajos prospectivos No 5. Detección de problemas y mejoras Retrasos diagnósticos / terapéuticos Si/No OBJETIVOPERIODODESCRIPCIÓN1. Exposición de casos oncológicos (tumores primarios / metastáticos) a nivel torácicoAnualComentario de historia clínica y casos para conocimiento por todos los miembros del Comité y toma de decisión conjunta de estrategia terapéutica2. Coordinación de tratamiento multidiscplinarAnualSeguimiento de casos comentados para coordinación de alternativas terapéuticas3. Docente: asistencia de residentes internos y externos a la instituciónAnualIncorporación de los médicos residentes a la exposición, debate y tratamiento de pacientes oncológicos 4. Inclusión en grupos de trabajo multicéntricos2011- 2012Estudio de propuestas de Ensayos Clínicos y Trabajos Multicénticos. Puesta en marcha de trabajos prospectivos5. Detección de problemas y mejoras2011-2012Retrasos diagnósticos/terapéuticos

Comité ORL 2011 34 comités 48 pacientes 17 laringe: 35% 9 orofaringe; 18% 7 cavidad oral: 14% Hematologicos: 4: 8% MOD: 3: 6% Otros: Cavum 2: 4% Senos: 2: 4% Labio: 1: 2% Tiroides: 1: 2% Melanoma intranasal: 1 : 2% HPV: 1 ( 2% de los tumores, 11 % de orofaringe) 19 pacientes vistos en Oncología Médica ( 40%)

Porque es importante su funcionamiento Optimización de gastos Optimiza: Tiempo Pruebas complementarias Tratamientos Canalizar problemáticas sociales Descarga de ingresos hospitalarios y/o P.U. Valoración del paciente multidisciplinar Experiencia multidisciplinar Manejo Técnicas complejas Aprendizaje de Trabajo en equipo Recogida de datos por comité. Queda reflejado en el plan Oncológico de la C.Valenciana

¿ Complejo? Preparación para QT-RT Tumores cavidad oral y orofaringe Valoración social Valoración nutricional Asesoramiento dentario previo a RT Colocación de PEG previo a QT-RT concomitante QT neoadyuvante QT altamente emetógena QT con elevado riesgo de neutropenia G-CSF y ATB profiláctico Tumores cavidad oral y orofaringe Determinación en comité de Status VPH Cirugías complejas: Derivación a centros de referencia Preservación de órgano Para cuando??

Casos prácticos 1.Problemática social 2. VPH + 3. tratamiento multidisciplinar coordinado In situ 4. Cavum. In situ.

1-Problemática social 70 años. Bebedor –fumador activo Pancreatitis crónica Aspectos sociales: Natural de Castalla. Soltero. Vive solo en Castalla- Escaso apoyo social. Jubilado de fábrica de persianas. Ingresa desde P.U. el Disfonía de 15 dias y afagia de tp no determinado Paciente unfit para tto activo Trabajadora Social PEG paliativa Traqueotomía paliativa Explicación paciente y Familia Comité ORL Oncología Médica Comité ORL 24 días 16.01.2012 20.01.2012 27.01.2012 01.02.2012 08.02.2012 CARCINOMA EPIDEMOIDE HIPOFARINGE.OROFARINGE G1 T4N0M0 Problemática social Hosp. Larga estancia

1-Problemática social

2- VPH + 63 años de edad remitido desde ORL del HGU Valencia por tumor orfaríngeo. Exfumador desde hace 4 años. Inicio a los 22 años. 2 paq/ día. 114 años/ paq. Bebedor moderado-leve actualmente Aspectos sociales: Natural de Castalla. Casado. 4 hijos. Vive en Alcoi. Vivirá en Castalla con exmujer e hija. Chatarrero En diciembre del 2010 refiere afta orofaríngea que provoca odinofagia. Valorado por ORL se remite a Odontólogo que deriva a Cirugía Maxilofacial de HGUValencia. Se realiza estudio de extensión. No Sd constitucional previo. Disfagia leve. Es remitido a nuestro centro para valorar preservación de órgano con QT-RT. STATUS VPH + CARCINOMA EPIDERMOIDE DE OROFARINGE cT3N0M0 PRESERVACION DE ORGANO

2-VPH + QT NEOADYUVANTE Posterior QT-RT concomitante radical 3 CICLOS PTF + G-CSF+ PAE ALTAMENTE EMETOGENA Evaluación: Respuesta completa Posterior QT-RT concomitante radical PEG PROFILACTICA RT:27.Jun.11 y el 17.Ago.11 RT a una dosis de 50 Gy QT: CBDCA SEMANAL 7 dosis de CBDCA semanal que no se pudieron administrar todas por toxicidad hematológica dermitis G1 y mucositis G2 que requirió uso de la PEG. Evaluación: Respuesta completa mantenida Plan: Seguimiento coordinado por consultas alternadas de RT y O. Médica.

2-VPH + RM TAC

3- clásico tratamiento multidisciplinar 23.11.2011: de 53 años de edad remitido desde ORL por doble neoplasia sincrónica ORL Hábitos tóxicos: Fumador activo. Inicio a los 14 años. 1 paq/ dia. 40 años / paquete. Bebedor moderado-severo No antecedentes médico-Qx de interés Mes previo: masa cervical de lento crecimiento disfonía. Consulto a ORL inciándose estudio de probable tumoración laríngea.

3- Tratamiento multidisciplinar PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Biopsia laringea: 17.11.2011: Carcinoma Epidermoide Biopsia amigdalar: 09.11.2011 Carcinoma Epidermoide RM cuello: 26.10.2011: tumoración supraglótica de 27x 26x 16 mm con extensión a cuerdas vocales falsas y probable afectación de ambas láminas de cartílago tiroides. Tumoración en base de la lengua izquierda 32x 28x 17 mm sin clara conexión con tumoración laríngea, con extensión a suelo de boca y que desciende hasta alcanzar nivel de fosa amigdalar izquierda en su parte superior. Adenopatías laterocervicales no especificas las mayores en lado derecho de 18 mm e izquierdo de 17 mm. TAC Torácico: 09.11.2011. SHP TAC cuello: 31.10.2011: tumoración de 2 cm en epiglotis . En base de lengua y región amigdalar izquierda existe una captación aumentada sospechosa de malignidad. Frotis VPH: negativo.

3- Tratamiento multidisciplinar Doble neoplasia sincrónica CARCINOMA EPIDERMOIDE DE AMIGDALA- BASE DE LENGUA Ct3N0M0 VPH negativo. CARCINOMA EPIDERMOIDE DE SUPRAGLOTIS CT4a N2c M0

3- Tratamiento multidisciplinar QT neoadyuvante 3 CICLOS PTF + G-CSF+ PAE ALTAMENTE EMETOGENA Evaluación: Respuesta completa Excelente tolerancia QT-RT concomitante: PEG profilactica Inicio de QT-RT con C-225

3- Tratamiento multidisciplinar QT

3- Tratamiento multidisciplinar QT

4. Cávum

Estais todos invitados!! Conclusiones Fin último: Beneficio del paciente Implicación todos los niveles asistenciales: primaria, urgencias, enfermería... Estais todos invitados!! Muchas Gracias