Taquicardia Ventricular bien tolerada: ¿CDAI?. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del Controversias…

A los pacientes con TV bien tolerada no se les deben implantar un DAI.

La información de la TVM sostenidas toleradas en pacientes isquémicos es limitada…… -…TV post IMA… es potencialmente maligna… no es ético no indicar tto AA en un grupo de pacientes en los estudios… -…recurrencias de TV …evaluadas …en estudios junto a ptes con MSC recuperada… -…implantes de DAI y la RF …. han modificado la historia natural…revisar antiguos estudios… -…estudios… sgto FV/TV… dentro de TVs hay categorías… Almendral J, Josephson ME. All patients with hemodynamically tolerated postinfarction ventricular tachycardia do not require an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation ;

Diversos estudios…eficacia…DAI vs AA en AVM…ninguno incluyen TVs toleradas…. 1-AVID: Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. Resucitados de FV, TV sincopal, FE ≤ 40% y …compromiso hemodinámico… ↓ mortalidad DAI (p<0.05) N Engl J Med. 1997;337:1576–83. 2-CIDS: Canadian Implantable Defibrillator Study. FV, paro extrahospitalario, TV y síncope, pre síncope o angina, FE ≤ 35%. Circulation. 2000;101:1297– CASH: Cardiac Arrest Study Hamburg. Sobrevivientes de paro cardiaco /TV o FV. Circulation. 2000;102:748–54.

4-Weber EF, et al. DAI vs tto convencional en ptes post IMA Sobrevivientes de paro cardiaco. Circulation. 1995;91:2195–203. -Subestudio del AVID: pronóstico ≈ ptes …diversas TVs si FE ≥ 35%.... la tasa de implantes de DAI fue la mitad en asintomáticos que en el resto…27% asintomáticos, 53% FV, 58% síncopes y AVM inducibles. Circulation.1999; 99:1692–99. -Sarter BH, et al. 124 ptes… FE ≈ 31%... TV post IMA toleradas… AA por EEF o Cirugía … 36 meses de sgto… promedio mortalidad anual ≈ 2,4%. J Am Coll Cardiol. 1996;28:122–9. Otros estudios…

-Brugada P, et al. 140 ptes…TV post IMA… AA…sgto 2 años. Tasa MSC 2%... Eur Heart J. 1989;10:747–52. -Olson PJ, et al. 122 ptes (51 con TV toleradas)… Amiodarona…sgto 19 meses…MSC 25%... Am J Cardiol.1993;71:823–6. ESVEM: Electrophysiologic Study Versus Electrocardiogra- phic Monitoring: riesgo de MSC al año de 14%. Am Heart J. 1999;137: Otros estudios…

Limitaciones al valorar los Holter de los DAI 1-…TVs no sostenidas…clasificadas como sostenidas si emiten terapia …ocurre con frecuencia. 2-…tolerancia de la TV es difícil de determinar…la FC… … los autores* de 243 TV isquémicas clínicas toleradas, 19% LCB < 270 ms y 13% LCB < 250 ms… 3-…estimulación ventricular….producir deterioro ventricular con ↑ de AVM. 4-…pro arritmia del DAI… * Circulation ;

Efectos arritmogénicos de los DAI -… en varios estudios… la rama DAI tiene más choques por arritmias que la rama AA. Germano J J et al. Am J Cardiol. 2006;97:1255–1261. DEFINITE. Circulation. 2006;113: …estudios post ablación con RF de TV…ptes con DAI… más recurrencias de TV que los que no tienen DAI implantados … Por lo tanto: -No inferir consecuencias clínicas (pronóstico o probabilidad de recurrencias)…de ptes con TVs de registros de los Holter de los DAI. -DAI…pro-arrítmogénicos… si tto … ‘‘mayor incidencia’’ de arritmias espontáneas y una ‘‘eficacia’’ imaginada o no correcta.

Fármacos antiarrítmicos para el tto de las TVs -…Sotalol, Azimilide y Amiodarona: ↓ significativamente el # de AVM tratadas por el DAI…. N Engl J Med. 1999;340:1855–1862. Circulation. 2004; 110: 3646–54. JAMA.2006; 295:165–171. -Amiodarona: no ha demostrado ↓ mortalidad total en ptes con cardiopatía estructural con o sin ICC: EMIAT: European Myocardial Infarct Amiodarone Trial investigators. Lancet. 1997;349:667–74. y SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial. N Engl J Med. 2005;352:225–37.

excepto TV toleradas -… la Amiodarona ofrece peores resultados en mortalidad total respecto al DAI en prevención primaria. N Engl J Med. 1996;335:1933–40. y en secundaria en ptes con Arritmias Ventriculares Malignas excepto TV toleradas. N Engl J Med. 1997;337:1576–83. Circulation. 2000; 101:1297–1302. Fármacos antiarrítmicos…

Ablación de TV por RF -Desde hace ± 10 años…se han publicado…RF convencional -.. Grupo de 797 ptes de 12 centros… éxito inmediato: 76% (no inducibilidad)… complic. mayores: 0-15% (6% promedio) …tasa mortalidad: 1.5%.... éxito tardío: recurrencias: 33%... baja tasa de MSC: 2-5% en 319 ptes … Circulation. 2007;116: En un trabajo… RF en ptes con DAI y TE… de media de 60 choques/mes a 0,1/mes post RF, e inclusive ↓ terapias a pesar de pensar en no éxito de RF. Circulation. 1997;96:1525–1531.

Sistema de RF no fluoroscópico -Ablación del sustrato… aplicaciones en RS detectando los potenciales a ablacionar…facilita el proceder en mayor # de ptes. Circulation. 2002;106:1678–83. J Cardiovasc Electrophysiol ;12:662–70. Heart Rhythm. 2006;3:189–97. Marchlinski F E y otros han publicados diversos criterios…. Circulation. 2000;101:1288–96. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 81–92. Circulation. 2004;110:2568–74. Heart Rhythm. 2005;2 :940–50. Europace. 2006;8:968–76. J Am Coll Cardiol.2006; 47:2013–19. Heart Rhythm. 2006;3:1–10. Chin Med J (Engl). 2006;119:1182–9.

SMASH VT trial: Substrate Mapping & Ablation in Sinus rhythm to Halt Ventricular Tachycardia. Heart Rhythm. 2006; 3: ptes candidatos a DAI: rama RF y otra No RF (ambas con tratamiento convencional, incluído DAI)… sgto 24 meses …terapias… 31% No RF vs 15% RF (p < 0,05) …. …choques apropiados: 24% No RF vs 8% RF (p 0,05) …… …La RF por este sistema ofrece protección eficaz en las AVM.

Mortalidad en pacientes con DAI -Mortalidad operatoria 1%... 1,1% en TRS… en ptes …complicaciones 3-31% en sgto 4 años… J Am Coll Cardiol. 2006; 47:2493–97. -Ptes con múltiples choques…peor pronóstico que los que no lo tienen… Circulation. 1996;93:753–62. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1909–15. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22 (pt 2):187–91. Circulation. 2001;103:2066–71. -Complicaciones tardías… relativas a electrodos… choques inapropiados y arritmias…

-TV toleradas…ablación con RF mejora la calidad de vida…y protege de las recurrencias…ideal…TV toleradas y enfermedad de un vaso… -…los ptes con TV toleradas con cardiopatía estructural y FE ≥ 40% …la RF podrá ser realizada como primera opción… -Análisis de un subgrupo del AVID* sugiere que ptes con FE > 35% el beneficio del DAI es ≈ Amiodarona… similar resultado se obtuvo del meta-análisis del AVID, CIDS y CASH (prevención secundaria)…. Conclusiones *AVID: Resucitados de FV, TV sincopal, FE ≤ 40% (VM: 32 ± 13%) y …compromiso hemodinámico.

I II III aVr aVl aVf V1 V2 V3 V4 V5 V6 TV tolerada y S. de Brugada I II III aVr aVl aVf V1 V2 V3 V4 V5 V6

Doble conteo de electrogramas

Paciente isquémico… TV…ATP… aceleración de la TV… choque…RS

Taquicardia auricular 2:1 interpretada como TV

Fibrilación auricular interpretada como TV

FV !!!! Niño de 14 años con SQTL y MSC recuperada Aurícula Ventrículo FA A

B RS