Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Tratamiento Dra. María Salomé Pilheu FCCP Neumonóloga Hospital B. Rivadavia

Causada principalmente por el tabaquismo. EPOC Definición: Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible (FEV1/FVC < 0.7 post broncodilatadores). Asociada a una respuesta pulmonar inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos. Afecta los pulmones pero tiene además consecuencias sistémicas significativas que pueden contribuir a la severidad del cuadro. Causada principalmente por el tabaquismo. Celli BR, Mac Nee W, ATS/ERS Task force. Standards for the diagnosis and treatment for patients with COPD: summary of the ATS/ERS position paper. Eur Resp J 2004; 23: 932-946 Principales anormalidades: infiltrado inflamatorio que remodela y engrosa las paredes de la pequeña va y destruccion pulmonar Afecta al 10% de los mayores de 40 Se espera que sea la 3 causa de mortalidad en el 2020

EPOC Actualidad Afecta 600 millones de personas en el mundo 4° causa de muerte 12 ° causa de discapacidad 2020 3 ° causa de muerte 5 ° causa de discapacidad

Tratamientos que modifican la evolución de la EPOC Por definición de EPOC, modificar evolución era modificar FEV1. Hoy sabemos que EPOC implica compromiso pulmonar + consecuencias sistémicas. Los scores que incluyen ambos aspectos (BODE) tienen una mejor correlación con la evolución clínica de los pacientes. Los tratamientos intentan cambiar la evolución natural de la EPOC modificando la obstrucción al flujo aéreo, la disnea, el número de exacerbaciones, las complicaciones cardiovasculares, la capacidad de realizar ejercicio, etc. Pinto-Plata V.; Divo M.,; Cell B. PCCSU Article | 05.15.10

Manejo de la EPOC Actualización 2011

Objetivos de tratamiento de la EPOC estable REDUCIR SINTOMAS Mejorar síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar estado de salud REDUCIR RIESGO Prevenir la progresión de la patología Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad

Tratamiento según Estadios GOLD I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy Severo FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicho O FEV1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicho FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicho FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicho Reducción ACTIVA de factores de riesgo, Vacunación Agregar broncodilatadores de acción rápida según necesidad Agregar tratamiento reglado con uno o más broncodilatadores de acción prolongada; Agregar rehabilitación Agregar glucocorticoides inhalados si hay exacerbaciones a repetición Agregar oxigenoterapia prolongada. Considear tratamiento quirúrgico GOLD 2010

Manejo EPOC estable según GOLD 2011 Todas las recomendaciones previas se basaban solo en FEV1 FEV1 solo es un pobre descriptor de severidad y pronóstico Se agregaron en la versión 2011 síntomas referidos por el paciente y riesgo futuro de exacerbaciones (siendo el número de exacerbaciones previas el predictor más importante)

Evaluación riesgo/síntomas en EPOC CAT: evaluación EPOC mMRC: Escala de disnea del British medical council modificada Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2011.

Evaluación riesgo/síntomas en EPOC Grupo A Pocos síntomas Bajo riesgo de exacerbaciones Grupo B Más síntomas Grupo C Mayor riesgo de exacerbaciones Grupo D Alto riesgo de exacerbaciones

Manejo farmacológico inicial EPOC GOLD 2011 1 ELECCIÓN 2 ELECCIÓN ALTERNATIVA A Anticolinérgicos AC o B2 agonistas AC a demanda Anticolinérgicos AP o B2 agonistas AP o Anticolinérgicos AC + B2 agonistas AC Teofilina B Anticolinérgicos AP o B2 agonistas AP Anticolinérgicos AP + B2 agonistas AP Anticolinérgicos AC +/o B2 agonistas AC C Corticoides inhalados + B2 agonistas AP o Anticolinérgicos AP Inhibidores fosfodiesterasa 4 D Corticoides inhalados + B2 agonistas AP o Anticolinérgicos AP Próxima diapositiva Carbocisteína AC acción corta AP acción prolongada

Manejo farmacológico inicial EPOC GOLD 2011 Grupo D 2 Elección: Corticoides inhalados + anticolinérgicos AP Corticoides inhalados + B2 agonistas AP + anticolinérgicos AP Corticoides inhalados + B2 agonistas AP + Inhibidores fosfodisterasa 4 B2 agonistas AP + anticolinérgicos AP Anticolinérgicos AP + inhibidores fosfodiesterasa 4

Manejo No farmacológico

Reducción de los factores de riesgo Cesación Tabáquica La intervención más importante y significativa en el manejo de la EPOC. Reduce la progresión de la enfermedad pulmonar Mejora los síntomas : disnea, tos, esputo Reduce la mortalidad. Disminuye las comorbilidades: los eventos CV y mejora la ateroesclerosis Se sugiere usar fármacos + consejo y seguimiento Clinical Approach to Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiovascular Disease Rennard S I . Proc Am Thorac Soc, 2005 Vol 2. pp 94–100

Cesación Tabáquica En el Lung Health study 3 los pacientes que dejaban de fumar experimentaron: una reducción del 45% en la mortalidad global los fumadores intermitentes un 30% comparado con quienes continuaban fumando. Las causas de muerte de origen CV ↓65%. La falla respiratoria ↓38%. Mismo los fumadores intermitentes se vieron beneficiados.

Rehabilitación Programa multidisciplinario diseñado en forma individual para optimizar la performance física y social de los pacientes Objetivo principal: revertir el desacondicionamiento muscular y cardiovascular. Incluye: Entrenamiento físico Educación Intervenciones psicosociales Consejo nutricional Promoción de adherencia a largo plazo N Engl J Med 362;15 Abril 15, 2010

Rehabilitación Se obtiene una mejoría clínica significativa: Retrasa la hiperinsuflacion dinamica Mejora la capacidad de ejercicio Disminuye la disnea funcional Mejora los scores BODE Podria mejorar la sobrevida Debería considerarese en pacientes EPOC con: Disnea Reducida tolerancia al ejercicio Restricccion en sus actividades diarias No hay un punto de corte de función pulmonar para la inclusión.

Vacunación Vacuna antigripal anual Reduce el número de exacerbaciones Podría reducir el número de internaciones y la mortalidad Vacuna antineumocóccica Disponibles: 23 serotipos polisacáridos y conjugada de 13 serotipos Reduce la incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva

Manejo No farmacológico de la EPOC Grupo Esencial Recomendado Según Guías locales A Cesación tabáquica Actividad física Vacunas B - D Rehabilitación GOLD 2011

Manejo Farmacológico

Manejo Farmacológico Objetivos: Reducir o eliminar síntomas Reducir número y gravedad de las exacerbaciones Mejorar el estado de salud Se prefiere la ruta inhalatoria El uso de combinaciones es más beneficiosos que el de un medicamento por vez. Compliance 70-85% No sirve guiarse SOLO por la espirometría

Manejo Farmacológico Broncodilatadores Mejoran obstrucción al flujo aéreo ↓ hiperinsuflación Mejoran resistencia al ejercicio ↓ disnea funcional Mejoran calidad de vida ↓ exacerbaciones 15 – 20% Podrían mejorar sobrevida B agonistas Relajan el musculo liso y estimulan los receptores B adrenérgicos que ↑ el AMPc antagonizando la broncoconstricción. Inhalados comienzo rápido de acción y duran 4 a 6 horas. Acc. corta: Salbutamol Acc. prolongada: salmeterol, formoterol, indacaterol( ↓ exacerbaciones igual que tiotropio) Se prefiere esta formulación

Manejo Farmacológico Broncodilatadores 2. Anticolinérgicos Bloquean la aceticolina en los receptores M3 con un efecto broncodilatador que dura hasta 8 horas. Metaanálisis demostró que tiotropio no ↑ riesgo de ACV, ataque cardíaco o muerte. Acción corta: Ipratropio Acción prolongada: Tiotropio (prolonga tiempo a 1 exacerbación, disminuye la aparición de las mismas, y su gravedad) 3. Metilxantinas Inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa. Mejoran la función de los músculos respiratorios A bajas dosis ↓ exacerbaciones Teofilina La combinación de B2 de acción corta + anticolinérgicos da mayor broncodilatación sin mayores efectos adversos

Manejo Farmacológico Glucocorticoides Mejoran obstrucción al flujo aéreo (FEV1) ↓ hiperinsuflación estática y dinámica Mejora resistencia al ejercicio ↓ linfocitos cd8 en la biopsias bronquiales Mejora calidad de vida ↓ disnea funcional ↑ riesgo de neumonías ↓ exacerbaciones 15-20% Podrían mejorar la sobrevida Sistémicos: En exacerbaciones Curso corto mal predictor de respuesta a los corticoides inhalatorios Inhalatorios: budesonida, fluticasona, etc. Efecto menos importante que en asma Combinaciones corticoides inhalatorios + B2 acción prolongada agrega ↓ adicional 10% de las exacerbaciones El agregar Tiotropio tendría un beneficio adicional

Manejo Farmacológico Inhibidores Fosfodiesterasa 4 ↓ la inflamación al inhibir la degradación intracelular del AMPc. No es un broncodilatador. Mejora el FEV1 al combinarlo con salmeterol + tiotropio. En estadios GOLD III – IV redujo el numero de exacerbaciones. No se puede combinar con teofilina Disponible: Roflumilast

Manejo Farmacológico Vacunas Antigripal: ↓ enfermedad y muerte en EPOC 50% Antineumococcica: ↓ neumonías Reemplazo de alfa 1 antitripsina en déficits diagnosticados Morfina en fases avanzadas para el tratamiento de la disnea NO antitusivos NO antibióticos profilácticos

Oxigenoterapia Mejora la sobrevida , la capacidad de ejercicio, el sueño y las funciones cognitivas. Previene la progresión de la hipertensión pulmonar. Se debe indicar cuando hay Pa O2 ≤ 55 mmHg o saturación ≤ 88% Pa O2≤ 59% o saturación ≤ 89% con Evidencia de cor pulmonale Insuficiencia cardíaca derecha Hematocrito > 55% Su uso debe ser mayor o igual a 16 horas diarias. Si se indicó durante una exacerbación, se debe reevaluar a los 30 , 90 días. El objetivo es mantener una saturación mayor al 90% durante el reposo, la actividad y el sueño.

Nutrición El tener sobrepeso o estar por debajo del teórico se asocian a un aumento en la mortalidad. Pérdida de peso y en especial de masa muscular se asocian a mayor morbilidad. Se puede perder masa muscular y no peso. La pérdida de peso y de grasa son el resultado de un balance negativo entre ingesta y gasto. La pérdida de masa muscular se debe a un disbalance entre síntesis y degradación. En el EPOC avanzado hay un disbalance energético y proteico.

Cirugía de reducción de volumen NETT Confirmó la utilidad de la cirugía de reducción de volumen para candidatos seleccionados: Enfisema heterogéneo a predominio de lóbulos superiores Baja capacidad de ejercicio basal GRAFICO A Randomized Trial Comparing Lung-Volume–Reduction Surgery with Medical Therapy for Severe Emphysema National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 2003;348:2059-73.

Transplante Criterios de inclusión en lista de transplante: BODE de 7 a 10 o por lo menos uno de los siguientes: Antecedente de internación asociada con hipercapnia aguda(PCO2 > 50 mm Hg) Hipertensión pulmonar o cor pulmonale a pesar de oxigenoterapia FEV1 <20% y ya sea DLCO <20% o enfisema de distribución homogénea. La sobrevida depende del tipo de procedimiento elegido, FEV1, otros parámetros funcionales y comorbilidades. Calculadora que genera una estimación de la sobrevida para un individuo en particular http://www.copdtransplant.fr/ Kreider, M., Kotloff R.M., PATS 2009

Exacerbaciones Evento agudo caracterizado por un deterioro de los síntomas respiratorios que van mas allá de la variación diaria y llevan a un cambio en la medicación.

Exacerbaciones La evolución de la EPOC está marcada por las exacerbaciones, ellas determinan Caída ascelerada VEF1 Aumento mortalidad Menor actividad física Aumento en los costos Deterioro calidad de vida Prevenir las exacerbaciones es la clave en el manejo de la EPOC a largo plazo La exacerbaciones son más frecuentes cuanto más grave es el paciente El principal factor de riesgo para una exacerbación es haber tenido otra previa independientemente del estadio GOLD Tashkin D., Frequent Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Distinct Phenotype? n engl j med 363;12 ‘ Wedzicha J., Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD n engl j med 364;12 ‘ POET-COPD Investigators, Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD n engl j med 364;12

Manejo Exacerbaciones El diagnóstico es clínico: cambios en la disnea, tos o producción de esputo El objetivo es minimizar el impacto en el paciente y prevenir futuros episodios 80% se pueden manejar en forma ambulatoria, se debe tener en cuenta la gravedad del episodio actual y de la enfermedad de base

Manejo Exacerbaciones Broncodilatadores de AC: B2 agonistas +/- anticolinérgicos son los broncodilatadores de elección No se encontró diferencias entre el uso de aerosoles y nebulizaciones Teofilina o aminofilina ev son de 2 línea cuando los pacientes no responden al tratamiento inhalado

Manejo Exacerbaciones Corticoides Sistémicos en las exacerbaciones demostraron: acortar el tiempo de recuperación, mejorar función pulmonar, hipoxemia, reducir el riesgo de recaída temprana, acortar el tiempo de internación. 30 a 40 mg de prednisona por 10 a 14 días de preferencia vía oral. Budesonida nebulizada sula podría ser una alternativa aunque mucho más cara.

Manejo Exacerbaciones Antibióticos: Se deben administrar a los pacientes que presentan: 3 síntomas cardinales (↑ disnea, ↑vol esputo, ↑purulencia del esputo) 2 síntomas cardinales (↑ purulencia del esputo es uno de ellos) Requieren ARM invasiva o no invasiva Administrar por 5 a 10 días

Manejo Exacerbaciones Elección según la flora y resistencia local TEI habitual: aminopenicilina +/- ac. Clavulánico, macrólidos, tetraciclinas. En pacientes con obstrucción severa, exacerbaciones frecuentes: Cultivar esputo u otras secreciones respiratorias Cubrir gérmenes Gram negativos y considerar resistencias

Manejo Exacerbaciones Según el cuadro clínico controlar: balance de líquidos, tromboprofilaxis, nutrición, etc. Apoyo respiratorio: Oxigenoterapia Ventilación invasiva Ventilación no invasiva

Referencias Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. American Thoracic Society, European Thoracic Society, 2004. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es Global Initiative for Obstructive Lung Disease (2011) www.goldcopd.org

Qué tratamientos demostraron mejorar la sobrevida en EPOC? Broncodilatadores Rehabilitación Anticolinérgicos + Corticoides Inhalados Oxigenoterapia Elija la opción correcta La combinación de LABA + Corticoides inhalados + Tiotropio demostró ser la que más reduce las exacerbaciones La cirugía de reducción de volumen está indicada en todos los EPOC avanzados Los corticoides inhalados no reducen el número de exacerbaciones Un tratamiento posible es LABA + Corticoides inhalados + Tiotropio + Teofilina + Roflumilast RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUÍ