Definición: Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible (FEV1/FVC < 0.7 post broncodilatadores).

Presentación del tema: "Definición: Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible (FEV1/FVC < 0.7 post broncodilatadores)."— Transcripción de la presentación:

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2 Definición: Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible (FEV1/FVC < 0.7 post broncodilatadores). Asociada a una respuesta pulmonar inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos. Afecta los pulmones pero tiene además consecuencias sistémicas significativas que pueden contribuir a la severidad del cuadro. Causada principalmente por el tabaquismo. Celli BR, Mac Nee W, ATS/ERS Task force. Standards for the diagnosis and treatment for patients with COPD: summary of the ATS/ERS position paper. Eur Resp J 2004; 23: 932-946

3 Actualidad  Afecta 600 millones de personas en el mundo  4° causa de muerte  12 ° causa de discapacidad 2020  3 ° causa de muerte  5 ° causa de discapacidad

4 Por definición de EPOC, modificar evolución era modificar FEV1. Hoy sabemos que EPOC implica compromiso pulmonar + consecuencias sistémicas. Los scores que incluyen ambos aspectos (BODE) tienen una mejor correlación con la evolución clínica de los pacientes. Los tratamientos que intentan cambiar la evolución natural de la EPOC modifican la obstrucción al flujo aéreo, la disnea, el numero de exacerbaciones, las complicaciones cardiovasculares, la capacidad de realizar ejercicio, etc. Pinto-Plata V.; Divo M.,; Cell B. PCCSU Article | 05.15.10

5 1. Diagnostico y monitoreo 2. Reducir los factores de riesgo 3. Manejo EPOC estable 1. Educación 2. Farmacológico 3. No farmacológico 4. Manejo de las exacerbaciones No se tratará en esta clase

6 IV: Muy Severo III: Severo II: Moderado I: Leve  FEV 1 /FVC < 70%  FEV 1 > 80% predicho  FEV 1 /FVC < 70%  50% < FEV 1 < 80% predicho  FEV 1 /FVC < 70%  30% < FEV 1 < 50% predicho  FEV 1 /FVC < 70%  FEV 1 < 30% predicho O FEV 1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica Agregar tratamiento reglado con uno o más broncodilatadores de acción prolongada; Agregar rehabilitación Agregar glucocorticoides inhalados si hay exacerbaciones a repetición Reducción ACTIVA de factores de riesgo, Vacunación Agregar broncodilatadores de acción rápida según necesidad Agregar oxigenoterapia prolongada. Considear tratamiento quirúrgico GOLD 2010

7 La intervenci ó n m á s importante y significativa en el manejo de la EPOC.  Reduce la progresi ó n de la enfermedad pulmonar  Mejora los s í ntomas : disnea, tos, esputo  Reduce la mortalidad.  Disminuye las comorbilidades: los eventos CV y mejora la ateroesclerosis  Se sugiere usar fármacos + consejo y seguimiento Clinical Approach to Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiovascular Disease Rennard S I. Proc Am Thorac Soc, 2005 Vol 2. pp 94–100

8  En el Lung Health study 3 los pacientes que dejaban de fumar experimentaron: › una reducci ó n del 45% en la mortalidad global › los fumadores intermitentes un 30% comparado con quienes continuaban fumando. Las causas de muerte de origen CV ↓65%. La falla respiratoria ↓38%. Mismo los fumadores intermitentes se vieron beneficiados.

9  Objetivos: › Reducir o eliminar síntomas › Reducir número y gravedad de las exacerbaciones › Mejorar el estado de salud  Se prefiere la ruta inhalatoria  El uso de combinaciones es más beneficiosos que el de un medicamento por vez.  Compliance 70-85%  No sirve guiarse SOLO por la espirometría

10 1. B agonistas Relajan el musculo liso y estimulan los receptores B adrenérgicos que ↑ el AMPc antagonizando la broncoconstricción. Inhalados comienzo rápido de acción y duran 4 a 6 horas. › Acc. corta: Salbutamol › Acc. prolongada: salmeterol, formoterol, indacaterol( ↓ exacerbaciones igual que tiotropio, en estudio) Mejoran obstrucción al flujo aéreo↓ hiperinsuflación Mejoran resistencia al ejercicio ↓ disnea funcional Mejoran calidad de vida ↓ exacerbaciones 15 – 20% Podrían mejorar sobrevida

11 2. Anticolinérgicos Bloquean la aceticolina en los receptores M3 con un efecto broncodilatador que dura hasta 8 horas. Metaanálisis demostró que tiotropio no ↑ riesgo de ACV, ataque cardíaco o muerte. › Acción corta: Ipratropio › Acción prolongada: Tiotropio (prolonga tiempo a 1 exacerbación, disminuye la aparición de las mismas, y su gravedad) 3. Metilxantinas Inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa. Mejoran la función de los músculos respiratorios A bajas dosis ↓ exacerbaciones › Teofilina  La combinación de B2 de acción corta + anticolinérgicos da mayor broncodilatación sin mayores efectos adversos

12  Sistémicos: › En exacerbaciones › Curso corto mal predictor de respuesta a los corticoides inhalatorios  Inhalatorios: budesonida, fluticasona, etc. Efecto menos importante que en asma Combinaciones corticoides inhalatorios + B2 acción prolongada agrega ↓ adicional 10% de las exacerbaciones El agregar Tiotropio tendría un beneficio adicional Mejoran obstrucción al flujo aéreo (FEV1) ↓ hiperinsuflación estática y dinámica Mejora resistencia al ejercicio↓ linfocitos cd8 en la biopsias bronquiales Mejora calidad de vida↓ disnea funcional ↑ riesgo de neumonías↓ exacerbaciones 15-20% Podrían mejorar la sobrevida

13  ↓ la inflamación al inhibir la degradación intracelular del AMPc.  No es un broncodilatador.  Mejora el FEV1 al combinarlo con salmeterol + tiotropio.  En estadios GOLD III – IV redujo el numero de exacerbaciones.  No se puede combinar con teofilina  Disponible: Roflumilast

14  Vacunas › Antigripal: ↓ enfermedad y muerte en EPOC 50% › Antineumococcica: ↓ neumonías  Reemplazo de alfa 1 antitripsina en déficits diagnosticados  Morfina en fases avanzadas para el tratamiento de la disnea  NO antitusivos  NO antibióticos profilácticos

15  Programa multidisciplinario diseñado en forma individual para optimizar la performance física y social de los pacientes  Objetivo principal: revertir el desacondicionamiento muscular y cardiovascular.  Incluye: › Entrenamiento físico › Educación › Intervenciones psicosociales › Consejo nutricional › Promoción de adherencia a largo plazo N Engl J Med 362;15 Abril 15, 2010

16  Se obtiene una mejoría clínica significativa: › Retrasa la hiperinsuflacion dinamica › Mejora la capacidad de ejercicio › Disminuye la disnea funcional  Mejora los scores BODE  Podria mejorar la sobrevida  Debería considerarese en pacientes EPOC con: › Disnea › Reducida tolerancia al ejercicio › Restricccion en sus actividades diarias  No hay un punto de corte de función pulmonar para la inclusión.

17  Mejora la sobrevida 20%, la capacidad de ejercicio, el sueño y las funciones cognitivas.  Previene la progresion de la hipertension pulmonar.  Se debe indicar cuando hay › Pa O2 ≤ 55 mmHg o saturación ≤ 88% › Pa O2≤ 59% o saturación ≤ 89% con  Evidencia de cor pulmonale  Insuficiencia cardíaca derecha  Hematocrito > 55%  Su uso debe ser mayor o igual a 16 horas diarias.  Si se indicó durante una exacerbación, se debe reevaluar a los 30, 90 días.  El objetivo es mantener una saturación mayor al 90% durante el reposo, la actividad y el sueño.

18  El tener sobrepeso o estar por debajo del teórico se asocian a un aumento en la mortalidad.  Pérdida de peso y en especial de masa muscular se asocian a mayor morbilidad.  Se puede perder masa muscular y no peso.  La pérdida de peso y de grasa son el resultado de un balance negativo entre ingesta y gasto.  La pérdida de masa muscular se debe a un disbalance en tre síntesis y degradación.  En el EPOC avanzado hay un disbalance enregético y protéico.

19  Confirmó la utilidad de la cirugía de reducción de volumen para candidatos seleccionados: › Enfisema heterogéneo a predominio de lóbulos superiores › Baja capacidad de ejercicio basal A Randomized Trial Comparing Lung-Volume–Reduction Surgery with Medical Therapy for Severe Emphysema National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 2003;348:2059-73.

20 Criterios de inclusión en lista de transplante: 1. BODE de 7 a 10 o por lo menos uno de los siguientes: 2. Antecedente de internación asociada con hipercapnia aguda(PCO 2 > 50 mm Hg) 3. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale a pesar de oxigenoterapia 4. FEV 1 <20% y ya sea DL CO <20% o enfisema de distribución homogénea. La sobrevida depende del tipo de procedimiento elegido, FEV1, otros parámetros funcionales y comorbilidades. Calculadora que genera una estimación de la sobrevida para un individuo en particular http://www.copdtransplant.fr/http://www.copdtransplant.fr/ Kreider, M., Kotloff R.M., PATS 2009

21  La evolución de la EPOC está marcada por las exacerbaciones, ellas determinan  Caída ascelerada VEF1Aumento mortalidad  Menor actividad físicaAumento en los costos  Deterioro calidad de vida  Prevenir las exacerbaciones es la clave en el manejo de la EPOC a largo plazo  La exacerbaciones son más frecuentes cuanto más grave es el paciente  El principal factor de riesgo para una exacerbación es haber tenido otra previa independientemente del estadío GOLD

22  Las exacerbaciones frecuentes se relacionan con una mayor inflamación en estado estable y con historia de reflujo gastro esofágica  Estos conceptos han dado origen a la teoría del: FENOTIPO EXACERBADOR un grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes, independientes de la gravedad, con una peor evolución y que ameritarían un tratamiento más enérgico. ‘ Tashkin D., Frequent Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Distinct Phenotype? n engl j med 363;12 ‘ Wedzicha J., Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD n engl j med 364;12 ‘ POET-COPD Investigators, Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD n engl j med 364;12

23  Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. American Thoracic Society, European Thoracic Society, 2004.  Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es www.separ.es  Global Initiative for Obstructive Lung Disease (2010) www.goldcopd.orgwww.goldcopd.org

24 Qué tratamientos demostraron mejorar la sobrevida en EPOC? 1. Broncodilatadores 2. Rehabilitación 3. Anticolinérgicos + Corticoides Inhalados 4. Oxigenoterapia Elija la opción correcta 1. La combinación de LABA + Corticoides inhalados + Tiotropio demostró ser la que más reduce las exacerbaciones 2. La cirugía de reducción de volumen está indicada en todos los EPOC avanzados 3. Los corticoides inhalados no reducen el número de exacerbaciones 4. Un tratamiento posible es LABA + Corticoides inhalados + Tiotropio + Teofilina + Roflumilast Responda el cuestionario ingresando aquí