SIMPOSIUM INTERNACIONAL “DESCENTRALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN SALUD AL NIVEL LOCAL” Octubre 2006 Experiencia Brasileña Silvio Fernandes da Silva Silvio Fernandes CONASEMS

Histórico y contexto político de la Reforma de la Salud en Brasil

1963 Conferencia Nacional de Salud propone la municipalización de la salud en el país 1964 Ruptura institucional como consecuencia del golpe militar Se centralizan las políticas, se restringen las libertades y se instituye un PLAN AUTORITÁRIO DE DESARROLLO ECONOMICO-SOCIAL

DÉCADA DE 1970 Migración campo/ciudad Migración campo/ciudad Saturación de los grandes centros urbanos Saturación de los grandes centros urbanos Ampliación de villas miseria (favelas) en condiciones precarias de habitación Ampliación de villas miseria (favelas) en condiciones precarias de habitación Utilización de mano de obra no calificada Utilización de mano de obra no calificada CONSECUENCIA: Aumento de enfermedades infecciosas y parasitarias Aumento de enfermedades infecciosas y parasitarias Aumento del número de accidentes de tránsito y trabajo Aumento del número de accidentes de tránsito y trabajo Diseminación de endemias Diseminación de endemias AUMENTO DE LAS DEMANDAS ASISTENCIALES AUMENTO DE LAS DEMANDAS ASISTENCIALES

En la década de 1970 se amplía la asistencia médica individual, pero apenas para la población inserida en mercado formal de trabajo De 1971 a 1977 las internaciones aumentaron 322% y las consultas médicas 638% Exclusión en la cobertura asistencial de amplios segmentos (decenas de millones) no cubiertos por la asistencia médica social Exclusión en la cobertura asistencial de amplios segmentos (decenas de millones) no cubiertos por la asistencia médica social DÉCADA DE 1970

Se consolida el MODELO MÉDICO ASISTENCIAL PRIVATISTA: Exceso de actividades en el ámbito de la medicina curativa y dicotomía entre Salud Pública (estatal) y la Asistencia Médica (delegada al sector privado) Exceso de actividades en el ámbito de la medicina curativa y dicotomía entre Salud Pública (estatal) y la Asistencia Médica (delegada al sector privado) El Estado como grande financiador de la Asistencia Médica Individual a través de la Seguridad Social El Estado como grande financiador de la Asistencia Médica Individual a través de la Seguridad Social El Sector privado internacional como grande proveedor de insumos (medicamentos y equipamientos) El Sector privado internacional como grande proveedor de insumos (medicamentos y equipamientos) Modelo hace surgir una “” estimulada por los intereses de un amplio complejo médico-industrial financiado con recursos públicos Modelo hace surgir una “Industria de la Enfermedad” estimulada por los intereses de un amplio complejo médico-industrial financiado con recursos públicos

DÉCADA DE 1970 Agotamiento del Modelo Médico Asistencial Privatista: Flojo impacto de ese modelo en el mejoramiento de los indicadores y salud Flojo impacto de ese modelo en el mejoramiento de los indicadores y salud Costos crecientes Costos crecientes Presión social por la exclusión en la cobertura asistencial de los no inseridos en el mercado formal de trabajo Presión social por la exclusión en la cobertura asistencial de los no inseridos en el mercado formal de trabajo Dificultad de control público de las acciones generando fraudes, súper facturación y distorsiones en la oferta Dificultad de control público de las acciones generando fraudes, súper facturación y distorsiones en la oferta

DÉCADA DE 1970 En este contexto surge en la Sociedad Civil un Movimiento por la REFORMA DE LA SALUD en Brasil, que se caracterizó en el período por: Formulación teórico-conceptual de la imagen- objetivo de un nuevo modelo en las Universidades y movimientos intelectuales Adhesión de movimientos sociales y figuras políticas Experiencias de creación de sistemas de salud en algunos gobiernos municipales Crítica al modelo médico asistencial privatista

DÉCADA DE 1980 Conjuntura Política: intensa centralización del poder, represión política, ajuste salarial (falencia del “milagro económico”) Apesar de la represión se amplía crítica al modelo Se fortalece el movimiento municipalista de la salud (surge el CONASEMS) Se amplían experiencias con suceso en la constitución de sistemas municipales de salud

DÉCADA DE 1980 Es realizada la VIII Conferencia Nacional de Salud en 1986 con millares de participantes defendiendo la Reforma En 1988 es aprobada la creación del SISTEMA ÚNICO DE SALUD (SUS) en la Constitución Federal de 1988

Princípios del Sistema Único de Salud (SUS) UNIVERSALIDAD Todas las personas tienen el mismo derecho de acceso a las acciones y servicios de salud. Es de responsabilidad del Poder Público ofrecer condiciones para el ejercicio de este derecho.

DESCENTRALIZACIÓN Significa aproximar los responsables por las acciones y servicios de salud con los usuarios de estas, compartiendo poder. De esta forma, el município pasa a asumir una série de acciones y servicios que antes eran hechas por el gobierno del estado o por el gobierno federal.

INTEGRALIDAD El princípio de la integralidade se basea en la comprensión de que los usuarios tienen el derecho de ser atendidos en todas sus necesidades. Debe haber integración entre las acciones preventivas, curativas y de rehabilitación, todas siendo igualmente importantes.

EQUIDAD No es la misma cosa que igualdad. Es el respeto a las diferentes condiciones de salud y necesidades de la población. El sistema de salud debe estar siempre atento a las desigualdades, utilizando la realidad de cada comunidad para definir las prioridades en la destinación de recursos y en la orientación de programas a ser desarrollados.

PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD Toda la sociedad tiene derecho de participar en la planificación, en la evaluación y en la fiscalización de los servicios de salud de forma organizada, a través de consejos municipales, regionales y locales de salud.

DERECHO A LAS INFORMACIONES Todas las personas deben tener acceso a las informaciones sobre su situación de salud, así como sobre la condición de salud de la comunidad, la organización de los servicios y formas de su utilización.

MARCO LEGAL DEL SUS se consolida: En la Constitución Federal de 1988 En las Constituciones Estatales En las leyes Orgánicas de la Salud (8080 y 8142) de 1990 En las leyes Orgánicas de los 5562 municipios

DESCENTRALIZACIÓN ¿Cómo fue la experiencia Brasileña?

MOMENTOS PRINCIPALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD NOB/93NOB/96NOASPACTO (1993)(1996)(2002)(2006)

NORMA OPERACIONAL 01/93 (NOB/93, publicada en 1993) Como consecuencia de la presión de los aliados de la Reforma pues el gobierno de la época se resistía a descentralizar Propuso descentralización gradual y negociada para los municipios (forma incipiente, parcial y semiplena), exigiendo para cada una de ellas que los municipios cumpliesen un conjunto de requisitos que loo habilitase a asumir la administración de la salud Creó Instrumentos de Gestión para organizar el proceso de negociación y pacto entre los niveles de gobierno (CIT y CIB) Estableció como obligatoria la creación de canales que permitiesen la participación de la sociedad en el gobierno (Consejos de Salud y Conferencias de Salud) NOB/93

NOB/93 – principal avance concreto en la descentralización fue la transferencia regular de recursos federales para los municipios en una de las formas de gestión denominada semiplena GESTÃO SEMI-PLENA Governo Federal R$ Principales requisitos para los municipios asumir la gestión semiplena:  Consejos de Salud actuantes  Capacidad para regular y auditar hospitales y clínicas conveniadas y realizar acciones de vigilancia y promoción  Fondos (cuentas bancarias) exclusivas para la salud (144 municipios de los 5564 se adhirieron a la gestión semiplena) MUNICÍPIOS

GESTIÓN SEMIPLENA Relaciones entre esferas de gobierno Gobierno Federal CIT CIB ESTADOS MUNICIPIOS CIT: instancia de negociación entre gobiernos federales, estatales y municipales CIB: instancia de negociación entre gobiernos estatales y municipales

NORMA OPERACIONAL 01/96 (NOB/96, publicada en 1996) Crea dos formas de gestión municipal: la de ATENCIÓN BÁSICA (se descentraliza la administración de los servicios básicos) y la PLENA (se descentralizan los servicios básicos y los más complejos); Instituye un Piso Asistencial Básico (PAB) financiado con recursos federales, en el cual un valor per capita es repasado regularmente a todos los municipios Crea incentivos para los municipios que se adhieran a determinados programas federales (El Programa de Salud de la Familia es el ejemplo más relevante) NOB/96

Se amplía la municipalización para todos los municipios NOB 96 Relaciones entre esferas de gobierno Gobierno Federal acentúa inducción a sus programas, ofreciendo incentivos financieros para quien se adhiera Se busca un mayor equilibrio entre AUTONOMIA MUNICIPAL, REGULACIÓN y RESPONSABILIDAD

NORMA OPÉRACIONAL DE LA ASISTENCIA (NOAS SUS 01/2002) Es creada para superar problemas en la interrelación entre municipios (transferencia de pacientes de un municipio menor para otro mayor, por ejemplo) Sus directrices operacionales son regionalizar la salud con la creación de regiones con diferentes grados de complejidad en la atención a la salud Fortalece la noción de responsabilidad de los municipios con la atención, buscando dificultar la transferencia de pacientes de un municipio para otro en situaciones en que el paciente puede y debe ser atendido en su municipio de origen NOAS

PACTO POR LA SALUD (publicado en 2006 después de dos años de discusión y pacto entre CONASEMS, CONASS y Ministerio de la Salud) Compromiso entre gestores de las tres esferas de gobierno PACTO

Componentes Pacto por la Vida Pacto en defensa del SUS Pacto de Gestión Pacto por la Salud

Prioridades: 1. Salud del anciano; 2. Control del cáncer de colon, de útero y de mama; 3. Reducción de la mortalidad infantil y materna; 4. Fortalecimiento de la capacidad de respuestas a las enfermedades emergentes y endemias, con énfasis en el dengue, lepra, tuberculosis, malaria (paludismo) e influenza; 5. Promoción de la salud, con énfasis en la actividad física regular y alimentación saludable; 6. Fortalecimiento de la Atención Básica. 1. Pacto por la Vida Pacto por la Salud

 Movimiento de repolitización de la salud, con estrategias de movilización social visando, a partir de los principios de la reforma sanitaria aproximarla de los desafíos actuales del SUS;  Búsqueda de un financiamiento compatible con las necesidades de salud por parte de los entes federados y que deberán estar expresos de inmediato en la lucha por la reglamentación de la enmienda constitucional 29 por el Congreso Nacional;  Elaboración y amplia divulgación de la Declaración de los Derechos y Deberes del Usuario y del ejercicio de la ciudadanía en el SUS; Pacto en defensa del SUS Pacto por la Salud

Descentralización Regionalización Financiamiento Planificación Programación Pactada e Integrada - PPI Regulación Participación y Control Social Gestión del Trabajo Educación em la Salud. Pacto de Gestão - Diretrizes Pacto pela Saúde

BALANCE DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN BRASIL

SUS Políticas de Ajuste 1990 El SUS es un movimiento social que propone reformas características de un Estado redistributivo. El balance del SUS debe ser analizado considerando la CONTRADICCIÓN entre sus directrices y las políticas de ajuste fiscal neoliberal predominantes en la década de 1990 DÉCADA DE 1990: El desafío de la implementación

GASTOS CON SERVICIOS DE SALUD EN BRASIL GASTO TOTAL DEL SUS: R$ 32 BILLONES GASTO TOTAL DEL SAMS: R$ 20,0 BILLONES GASTO TOTAL DEL SDD: R$ 18,8 BILLONES GASTO TOTAL PRIVADO: R$ 38,8 BILLONES GASTO TOTAL: R$ 70,8 BILLONES GASTO TOTAL PER CAPITA: R$ 447,53 % DEL GASTO PÚBLICO: 45,2% % DEL GASTO PRIVADO: 54,8% % SOBRE EL PIB: 8,2% Fuente: MENDES (2001) y SIS/MS ( 2001)

AVANCES Y CONQUISTAS DEL SUS 1.Surgimiento de los sistemas municipales de salud 2.Ampliación del acceso a los servicios básicos 3.Impacto positivo en los indicadores de salud 4.Ampliación del acceso a los servicios de média y alta complejidad

Evolución del Número de Equipos de Salud de la Familia Implantadas BRASIL a MAYO/2003

Extensión de la DESCENTRALIZACIÓN de la Red de Servicios AÑOMUNICIPIOSESTADOSGOBIERNO FEDERAL %50%28% %26%5% Red ambulatoria pública

Porcentual de Recursos Federales para el Costeo de la Asistencia, según Modalidad de Pagamiento - Brasil, 1994 a 2000 Fonte: SAS/MS

No. de municipios recibiendo recursos “fondo a fondo” No. de estados recibiendo recursos “fondo a fondo” % de población residente en los Municipios / Estados que reciben “fondo a fondo” 4,35%9,34%15,99%17,29%89,85%99,26%99,7% % del total de recursos asistenciales transferidos “fondo a fondo” 6,19%12,50%22,91%24,06%52,50%58,38%60,8% dic/97dic/98dic/99dic/00 Informaciones Seleccionadas dic/94dic/95dic/96 Indicadores de Evolución de la Descentralización del SUS- Normas Operacionales Básicas de 1993 y 1996 Fonte: Ministério da Saúde – SAS

Relevancia del SUS 90 % de la población brasileña es de alguna forma, usuario del SUS; 28,6 % de la población é usuária exclusiva del SUS; 61,5 % usa el SUS e algun otro sistema de atención; 8,7 % da población no usa el SUS

Sistema de Salud Brasileño DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA EN EL SUS (competencia 2002) Unidades Ambulatorias, que realizan en media 153 millones de procedimientos/año Unidades Hospitalarias, con un total de camas, responsables por más de 900 mil internaciones por mes, sumando un total de 11,7 millones de internaciones/año

Asistencia integral y totalmente gratuita para portadores de VIH y enfermos de SIDA, renales crónicos y pacientes con cáncer 1 billón de procedimientos de Atención Básica 251 millones de exámenes de laboratorio 8,1 millones de exámenes de ultrasonografía 132,5 millones de casos atendidos con alta complejidad entre tomografías, exámenes hemodinámicos, resonancia magnética, sesiones de hemodiálisis, de quimioterapia y radioterapia Sistema de Salud Brasileño DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA AMBULATORIA EN EL SUS (competencia 2002):

2,6 millones de partos 83 mil cirugías cardiacas 60 mil cirugías oncológicas 92,9 mil cirugías de varices 23,4 mil transplantes de órganos Sistema de Salud Brasileño DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA HOSPITALAR EN EL SUS, (competencia 2002):

¿LA DESCENTRALIZACIÓN HA CONTRIBUIDO PARA REDUCIR LAS INIQUIDADES?

GASTOS FEDERALES VALORES POR HABITANTE CON ASISTENCIA A LA SALUD BRASIL Y REGIONES – R$ REGIÓNMACBÁSICAFAECTOTAL NO56,139,34,699,9 NE64,642,58,3115,4 SE75,926,114,3116,4 SUR66,129,414,2109,8 CO67,934,39,8111,8 BR69,232,711,5113,5 FONTE: DATASUS+GC

CRECIMIENTO DEL PC ENTRE 1997 Y 2005: BR – 145% NO – 260% NE – 199% SE - 119% SUR – 109% CO – 162% FONTE: DATASUS+ GC

¿LA DESCENTRALIZACIÓN HA CONTRIBUIDO PARA AMPLIAR LA PARTICIPACIÓN DE LA POBLACIÓN?

Situación de la Habilitación- NOB-SUS-01/96 Brasil, 2000 Fuente:SAS/MS Municipios No Habilitados Municipios PAB Municipios PSM Gestión Avanzada del Sistema (DF)

Principales desafíos para la consolidación del SUS

Egresos con Acciones y Servicios Públicos de Salud por Esfera de Gobierno, 2000 a 2004 FINANCIAMENTO

44,44887Estados Unidos 70,82163Canadá 82,22150Suécia 85,21835Reino Unido 53,4679Argentina 46,3603Uruguai 44,0303Chile 41,6222Brasil % do gasto público Gasto per capita (U$) PAÍS Gastos em saúde em países selecionados-2001 Fonte: OMS/Mendes

METAS PARA EL FINANCIAMIENTO Reglamentar la EC 29 (que vincula parte de la recaudación pública para la salud) Ampliar de inmediato el gasto público en salud para 4% del PIB y en corto plazo para 5%

CantidadPorcentualCantidadPorcentual Municipal , ,3 Estatal , ,6 Federal , ,1 RECURSOS HUMANOS (estructura de la fuerza de trabajo en salud)

METAS PARA RECURSOS HUMANOS Ampliar la transferencia de recursos financieros para que los municipios puedan atender a los compromisos de pagamiento del personal Adecuar la legislación brasileña, superando barreras legales para ampliación de gastos con personal

¡MUCHAS GRACIAS! Silvio Fernandes da Silva