Evaluación Pulmonar Preoperatoria para la Cirugía Cardiovascular Mar del Plata, 10 al 13 de octubre de 2014 Evaluación Pulmonar Preoperatoria para la Cirugía Cardiovascular Dr. Juan Antonio Mazzei Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina Profesor Consulto de Medicina Hospital de Clínicas “José de San Martín” Universidad de Buenos Aires Fundación Argentina del Tórax

Introducción La cirugía de revascularización coronaria (Coronary artery bypass graft – CABG) y la cirugía válvular figuran entre las operaciones mas comúnmente realizadas en todo el mundo. La incidencia de complicaciones después de la CABG según algunos estudios es del 10% y ocasionó en el año 2008 un costo de 2.000 millones de dólares . Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994 Mangano DT. J.Cardiovasc Surg 1995;10:366-368

Introducción Los pacientes con enfermedades pulmonares tienen riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias pulmonares y no pulmonares Estas complicaciones: Ocurren frecuentemente Aumentan los costos Aumenta la morbilidad Aumenta la mortalidad inmediata Disminuyen la sobrevida a largo plazo Sweitzer BJ,Smetana GW. Med Clin N Am 2009;93:1017-1030

Introducción Las complicaciones pulmonares postoperatorias son mas costosas que las complicaciones tromboembólicas, cardiovasculares o infecciosas Sweitzer BJ,Smetana GW. Med Clin N Am 2009;93:1017-1030

Estratificación del riesgo de mortalidad La tasa de mortalidad asociada con cirugía cardíaca varía ampliamente y está influenciada por múltiples riesgos preoperatorios. Jones y colaboradores definen 7 variables “principales” que estan asociadas inequivocamente con la mortalidad operatoria y 13 variables “nivel 1” que parecieran estar relacionadas con la mortalidad Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487

Estratificación del riesgo de mortalidad El American College of Cardiology (ACC) y el American Heart Association (AHA) opinan que el uso de modelos estadísticos de riesgo para estimar objetivamente la mortalidad operatoria de CABG debe ser complementario a la opinión clínica Su desempeño está limitado por su aplicación a los diferentes procedimientos y las poblaciones de su diseño y validación inicial.

Predictores de mortalidad post CABG Variables “principales” (Core) Edad Sexo Urgencia de la operación Cirugías cardíacas previas Fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) Porcentaje de estenosis de la arteria descendente anterior izquierda Número de arterias coronarias mayores con > 70% de estenosis Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487

Predictores de mortalidad post CABG Variables “Nivel 1” Talla Peso Angioplastia coronaria durante la internación actual Fecha del Infarto de miocardio mas reciente Antecedentes de angina Arritmia ventricular Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia mitral Diabetes Enfermedad vascular cereblar Enfermedad vascular periférica EPOC Nivel de creatinina Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487

Fuerza de la evidencia para el riesgo Factor de Riesgo Fuerza de la recomendación Odd Ratio Edad avanzada A 2.09-3.04 ASA Clase  2 2.55-4.87 ICC 2.93 Dependencia funcional 1.65-2.51 EPOC 1.79 Pérdida de peso B 1.62 Trastorno del sensorio 1.39 Tabaquismo 1.26 Alcoholismo 1.21 Semiología respiratoria anormal ND Espirometría I A: Evidencia fuerte B: Evidencia regular I: Evidencia Insuficiente Smetana GW et al. An Intern Med 2006;144:581

EPOC La EPOC es la causa mas común de alteración pulmonar preoperatoria. Cohen y colaboradores observaron que los pacientes con EPOC clínicamente significativa sometidos a CABG tienen mayor tasa de arritmias auriculares y ventriculares pre y post operatorias, reintubación, mayor permanencia en Terapia intensiva y hospitalaria que los controles. Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994 Cohen A et al. J.Thorac.Cardiovasc.Surg 1995;109:574-81

EPOC Fuster y colaboradores mostraron que un FEV1 preoperatorio del 60% del predicho o menor está asociado con mortalidad aumentada durante CABG Spivack y colaboradores no encontraron un rol claro de las pruebas de función pulmonar en la evaluación preoperatoria para cirugías cardiacas. Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994 Fuster RG et al. Eur.J.Cardiothorac.Surg 2006:29:202-209 Spivack SD et al. Chest 1996;109:1222-1230

Otros factores de riesgo La oxigenoterapia domiciliaria o hipercapnia son parámetros clínicos que identifican una población con mayor riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria. La incidencia de insuficiencia respiratoria en pacientes sometidos a cirugía cardiaca varía ampliamente dependiendo de la definición La evaluación clínica de la función y severidad de la EPOC es un componente crítico de evaluación preoperatoria Eagle KA et al. Circulation 2004;110:340-437

Insuficiencia respiratoria postoperatoria Filsoufi y colaboradores definieron insuficiencia respiratoria como tiempo de intubación de 72 horas o mas y hallaron que la incidencia de insuficiencia respiratoria en una base de datos fue 9.1%, con la mayor incidencia en los procedimientos de CABG y valvulares combinados (14.8%) Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21

Factores de riesgo independientes Predictores independientes de insuficiencia respiratoria postoperatoria fueron: Edad > 70 años Sexo femenino LVEF ≤ 30% Cirugía combinada CABG y valvular Insuficiencia cardíaca congestiva Diabetes Mellitus Enfermedad vascular periférica EPOC Insuficiencia respiratoria Endocarditis activa Reoperación, Inestabilidad hemodinámica e inserción de balón de contrapulsación aórtica Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21

Músculos respiratorios En pacientes con alto riesgo sometidos a CABG, el entrenamiento de los músculos inspiratorios esta asociado con una reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Hulzebos EH et al. JAMA 2006;296:1851-7

Pruebas de función pulmonar preoperatorias Indicaciones: Dependientes del paciente: Enfermedad pulmonar conocida Tabaquismo actual Tos crónica productiva Infección respiratoria reciente Edad avanzada Obesidad Deformidad torácica Enfermedad neuromuscular Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014

Pruebas de función pulmonar preoperatorias Indicaciones: Dependientes del procedimiento: Cirugía torácica o abdominal superior Cirugía de resección pulmonar Anestesia prolongada Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014

Pruebas de Función Pulmonar Espirometría sin y con broncodilatadores Curva de Flujo volumen Capacidad vital lenta Máxima Ventilación Voluntaria Presiones respiratorias máximas Volúmenes pulmonares por pletismografía Capacidad de difusión de monóxido de carbono Prueba de marcha de 6 minutos

Pruebas de función pulmonar preoperatorias Valores funcionales preoperatorios que predicen riesgo de complicaciones Prueba Riesgo aumentado Riesgo alto FVC < 50% pred  1.5 L FEV1 < 2L ó < 50% pred < 1L MVV PACO2  45% FEV1: Volumen espiratorio Forzado en el primer segundo FVC: Capacidad Vital Forzada MVV: Máxima ventilación voluntaria PACO2: Presión Arterial de Dióxido de Carbono Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014

Calculadores de riesgo postoperatorio EuroScore Tiene en cuenta: Edad Sexo Uso de broncodilatadores o esteroides por enfermedad pulmonar Arteriopatía extracardíaca Disfunción neurológica para deambular Cirugía cardíaca previa Creatinina Tratamiento actual de la endocarditis Estado preoperatorio crítico Angina de reposo Fracción de eyección ventricular derecha Infarto de miocardio en los últimos 90 días Presión arterial sistólica Operación de emergencia Procedimiento cardíaco previo Cirugía de aorta torácica Ruptura del septo intraventricular Roques F, Michel P et al. Eur Heart J 2003;24:882-883

Medidas terapéuticas preoperatorias Cesación tabáquica Kinesioterapia y ejercitación respiratoria Maniobras de hiperinflación volumétrica Inspirometría incentivada Movilidad en el postoperatorio Entrenamiento de la tos Eliminación de secreciones Espiración forzada Tos asistida Control de peso Tratamiento de la EPOC / Obstrucción bronquial Heparina preoperatoria

Medidas terapéuticas Intraoperatorias Reducción del tiempo de anestesia Adecuada oxigenación y ventilación Volumen corriente 8-10/ml/kg Control de la FIO2 Reducción del tiempo de bomba extracorpórea Control de secreciones

Medidas terapéuticas postoperatorias Kinesioterapia igual al preoperatorio Aspiración de secreciones si fuera necesario Nebulizaciones Oxigenoterapia Tratamiento de la enfermedad pulmonar pre-existente Movilización Precoz A las 24 horas sentado A las 48 horas parado Ventilación no Invasiva Heparina profiláctica

Conclusiones La insuficiencia respiratoria postoperatoria estuvo asociada con aumento significativo de la morbilidad, mortalidad y tiempo de internación Las condiciones respiratorias o exacerbaciones existentes, deben ser tratadas antes de la cirugía a fin de optimizar la función respiratoria, incluyendo cesación de fumar y tratamientos con antibióticos para neumonía o bronquitis y con broncodilatadores y corticoides para exacerbaciones de EPOC Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21

Conclusión Las complicaciones postoperatorias de la cirugía cardíaca debidas a enfermedades pulmonares son causa importante de morbilidad y potencial mortalidad La evaluación adecuada de estos pacientes y su preparación preoperatoria han demostrado ser eficientes en la disminución de estas complicaciones

Muchas Gracias!

Factores que influencias la presentación de complicaciones Anestesia Tipo de intervención Factores de riesgo del paciente

Anestesia La anestesia general predispone a complicaciones a través de: Premedicación Período intraoperatorio Postoperatorio

Anestesia La anestesia general predispone a complicaciones a través de: Premedicación Morfina / Meperidina Depresión del centro respiratorio Reducción del volumen corriente (TV) Reducción de la frecuencia respiratoria (FR)

Anestesia La anestesia general predispone a complicaciones a través de: Período intraoperatorio Duración de la anestesia Alteraciones de la oxigenación Oxigenación y ventilación Complicaciones intraoperatorias (contenido gástrico, secreciones, obstrucción bronquial)

Anestesia La anestesia general predispone a complicaciones a través de: Postoperatorio Depresión respiratoria Hipoxemia Atelectasias Asistencia respiratoria prolongada