Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina Master en investigación médica, clínica y experimental Infecciones nosocomiales 9-12 de junio 2014 Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos Juan Gálvez Acebal Profesor Asociado de Medicina U Clinica Enf Infecciosas, Microbiología y M Preventiva HHUU V Macarena-V Rocío

Objetivos Conocer las caracteriticas generales de los principales grupos de pacientes inmunodeprimidos Conocer las caracteristicas de las infecciones más frecuentes Conocer las medidas diagnósticas y terapéuticas Medidas preventivas elementales

Guión Generalidades Caracteristicas de los grupos principales de pacientes inmunodeprimidos Neutropenicos Trasplantados Terapias biológicas Diagnóstico y tratamiento de algunos síndromes e infecciones más comunes Medidas preventivas

Generalidades Huésped con mecanismos de defensa alterados de forma congénita o adquirida Población en aumento Infecciones graves, mortalidad elevada Cronología en función del grado de afectación Relacionadas con la enfermedad subyacente Relacionadas con la asistencia sanitaria/nosocomiales Etiología variada y a veces múltiple Patógenos habituales Patógenos oportunistas Bacterias, virus, hongos, parásitos

Inmunodepresión El nivel de afectación es variable y abarca un amplio número de procesos Primaria: Inmunodeficiencias, congénitas Adquirida: Inmunodeprimidos Enfermedad causal (infección VIH) Secundaria a tratamiento inmunosupresor Neoplasias Trasplantes Enfermedades autoinmunes Otros pacientes con menor compromiso (inmunocomprometidos) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neonatos.

Mecanismos de defensa Inmunidad inespecífica Respuesta inflamatoria Integridad de piel y mucosas Flora intestinal normal Tos, acidez gástrica Respuesta inflamatoria Neutrófilos, quimiotaxis, fagocitosis Bazo Respuesta inmune Humoral (Linfocitos B) Inmunoglobulinas, sistema de complemento Celular (Linfocitos T) Con frecuencia existen varios mecanismos alterados en un mismo paciente

Microorganismos Flora endógena Ambiental Latentes: Pneumocytis jiroveci, toxoplasma Colonización: Cutánea (S aureus, S epidermidis) Digestiva (E coli, Klebsiella sp. Enterobacterias BLEE, Candida sp) Ambiental Aire: Aspergillus sp Alimentos: Listeria monocitogenes, Salmonella sp. Agua: Legionella sp Injerto y trasfusiones: CMV, EBV Relacionados con la asistencia sanitaria, nosocomiales Transmisión cruzada: microorganismos MR

Infecciones en pacientes neutropenicos Neoplasias sólidas y hematológicas Mayor superviviencia, pautas más potentes de quimioterapia, trasplantes Factores de riesgo Duración e intensidad de la neutropenia Estado de la enfermedad subyacente Fármacos: citarabina, anticuerpos monoclonales Trasplante de progenitores hematopoyéticos Alteración barrera cutáneo-mucosa: mucositis, traslocación flora entérica Defectos inmunidad celular: inmunosupresores, enf injerto Defectos inmunidad humoral: mieloma

Neutropenia Neutrófilos en sangre periférica < 1000/mmcc Distinto riesgo de infecciones Bajo: 500-1000, < 10 días, neoplasia sólida Alto: < 500, > 10 días, neoplasia hematológica Infecciones: bacteriemia, mucosas, piel, tej blandos, pulmón Microorganismos: Bacterias: Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias Hongos: Aspergillus sp. Candida sp. Emergentes

Etiología

Etiología de sepsis grave en pacientes neutropénicos El origen respiratorio fue el más frecuente, seguido de la bacteriemia primaria, sin foco evidente Legrand et al Crit Care Med 2012

Las bacterias gram negativas fueron la etiología más frecuente en pacientes con neutropenia febril y sepsis grave Los hongos (Aspergillus sp y candida sp) y virus (CMV, HV) tambien ocasionan un número importante de casos

Manejo inicial de la neutropenia febril Guías IDSA 2011

Valoración del riesgo en neutropenia febril

Neutropenia febril. Reevaluación 48-72 h Etiología filiada: ajustar tratamiento Etiología no filiada Afebril y estable: simplificar tratamiento Suspender amicacina, vancomicina Reducir espectro Febril, gravedad: continuar tratamiento Reevaluación Neutropenia persistente Duración segun etiología, duración neutropenia y evolución Guías IDSA 2011 ECIL 4

Sospechar micosis invasiva: Aspergilosis Realizar TAC de alta resolucion de tórax y determinación seriada de galactomanano Guías IDSA 2011 Aguilar-Guisado et al Hematologica, 2012

Infecciones en trasplantados Población en aumento Aumento progresivo del número de trasplantes Aumento de la supervivencia Alto riesgo de infección Variable en el tiempo Interrelación infección y rechazo Etiología muy diversa, a veces múltiple Síntomas inespecíficos Tratamientos complejos. Interacciones Reacciones adversas

Evolución de los trasplantes en España Evolución de los trasplantes renales Evolución de los trasplantes cardiacos Memoria 2011 Red Española de Trasplantes

Trasplantados Factores de riesgo para la infección Huésped: Comorbididad: Enfermedad subyacente, diabetes, desnutrición. Gravedad Edad avanzada Colonización previa por microorganismos MR Procedimiento quirúrgico: Tipo de trasplante: Intestino=hígado>pulmón=páncreas>corazón>riñón Preservación del órgano, colonización del injerto Cirugía prolongada, reintervención Grado de inmunosupresión: Esteroides, azatioprina Ciclosporina, tacrólimus, sirólimus Suero antilinfocitario, antitimocito, anticuerpos monoclonales OKT3 Micofenolato Factores epidemiológicos Institución Ambiental

Cronología de las infecciones en pacientes trasplantados

La mayoría de las infecciones iniciales se adquieren en relación con la asistencia sanitaria

Estudio multicentrico prospectivo (N=3926 trasplantados; 2935 organos sólidos) Incidencia: 3 episodios/10.000 días de trasplante en renales a 44/10.000 en alogénico de tej hematopoyetico Origen más frecuente: cateter IV por ECN Incremento de BGN NoF multirresistentes Mortalidad cruda 7,8%

Incidencia 0,23 episodios/ 1000 días de trasplante Mayor incidencia en trasplantados renales La forma clínica más frecuente fue la cistitis Etiologías más frecuentes: E coli, (25% BLEE) P aeruginosa, Klebiella spp

Infección de herida quirúrgica. Registro Gesitra Incluye infección superficial y de órgano/espacio Incidencia : 10% en trasplante hepático, 3,9% renal Etiología: Hepático: Enterococcus sp, S aureus MR, Enterobacterias BLEE Renal: Enterobacterias, P aeruginosa F riesgo Reconstrucción biliar Técnica quirúrgica dificultosa Retrasplante Diabetes

Baja incidencia El 25% no se relacionó con la toma previa de antimicrobianos El 50% ocurrió en los primeros 2 meses Ningun caso mortal

Incidencia 72 episodios/´100 días de t pulmonar

Estudio multicentrico de 176 episodos Máxima incidencia en primeros meses (57%) , excepto en t pulmonar que se incrementa en el tiempo Relación con un curso postoperatorio más complicado (precoz) o rechazo/disfunción de injerto (tardío)

Micosis invasivas en trasplantados hepáticos

Aspergilosis invasiva Contaminación del aire ambiental Factores de riesgo: neutropenia prolongada. Tto. Esteroide Clínica: Fiebre persistente a pesar antibioterapia neumonía necrotizante Rino-sinusitiscelulitis orbitariaSNC Diagnóstico: Biopsia de tejidos afectados Cultivo de exudado nasal, senos, lavado alveolar Detección de galactomanano + lesiones Rx compatibles (TACAR)

Lesiones radiológicas (TACAR) en pacientes con neutropenia febril persistente Signo del menisco Signo del halo

Recomendaciones para el tratamiento aspergilosis

Citomegalovirus Lo desarrollan entre el 30-80% de TOS A partir 1º-12º meses postrasplante F riesgo: Situación donante/huesped (D+/H-) Tipo de trasplante: intestino, páncreas y pulmón Tipo de tratamiento inmunosupresor: esteroides, s antilinfocito Situación inmune, carga viral receptor Patogenia Efecto citopático directo Efectos indirectos: Inmunomodulador: inmunosupresor, proinflamatorio Favorece otras infecciones Contribuye al rechazo

Citomegalovirus Enfermedad por CMV Diagnóstico Sindrome viral: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, elevación transaminasas Afectación visceral Digestiva,esofagitis, colitis Pulmonar, retinitis, encefalitis, nefritis Diagnóstico Alteraciones clinico-analíticas compatibles Detección de replicación viral Antigenemia pp65 en leucocitos Carga viral en suero o sangre total Técnicas de detección en tejidos Cultivo, inmunohistoquíca, La PCR en tejidos no se considera. Valida en LCR. Hemocultivos baja sensibilidad

Tratamiento de la enfermedad Droga elección Ganciclovir iv Valganciclovir vo No emplear ganciclovir vo, aciclovir ni valaciclovir Indicaciones de ganciclovir iv -Enfermedad grave -Hospitalización -Intolerancia oral. Tratamiento secuencial Indicaciones de valganciclovir vo -Enfermedad leve/moderada Precauciones -Ajuste por función renal -Neutropenia (no ajuste de dosis) <1x10e9/L: G-CSF Duración Según PCR/antigenemia semanal: 2 resultados neg Mínimo 2 semanas para síndrome viral Mínimo 4 semanas para enfermedad de órgano

Diferentes estrategias de prevención de la enfermedad por CMV Profilaxis universal: En pacientes de riesgo. Sin evidencia clínica de enfermedad. Sin datos microbiológicos de infección Tratamiento anticipado: Asintomáticos. Existe replicación. Mediante control periódico de ADN en sangre (PCR) o antigenemia.

Estrategias de prevención enfermedad por CMV Profilaxis universal Ventajas: Prevención otros V. Herpes. Prevención efectos indirectos CMV. Evita control virológico postransplante. Reduce incidencia enfermedad por CMV 58-80% (vs. Placebo) Inconvenientes: Aumento resistencia y toxicidad al tratamiento. - Enfermedad tardía por CMV. Tratamiento anticipado Ventajas: Menor coste. Menor toxicidad y resistencia. Reduce incidencia enfermedad por CMV 70% (vs. Placebo). Inconvenientes: Exige control virológico frecuente (PCR/Antigenemia). Las estrategias de prevención ede CMV han reducido de forma significativa la enferemdada y la mortalidad relacoinada con el CMV. Dos estrategias se han usado comunmente para la misma la profilaxis o el tto anticipado, con variaciones.

Estrategias de prevención enfermedad por CMV Indicacciones Estrategias de prevención Profilaxis universal D+/R- en Trasnplantes de alto riesgo (pulmón, intestino, páncreas, renopancreático). D+/R- en transpalnte no de alto riesgo (hígado, riñón, corazón), sin posibilidad de control virológico postransplante. Tratamiento anticipado D+/R- en transplante no de alto riesgo, con control virológico tras transplante. El resto

Infecciones en pacientes con terapias biológicas Pacientes con enfermedades autoinmunes reumatológicas, digestivas, cutáneas Disminución de la respuesta inmune Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept Linfocitos B CD20+: rituximab Linfocitos T CD28+: abatacept Riesgo de infección variable En general las infecciones nosocomiales tradicionales son menos prevalentes en estos pacientes Especial predisposición a padecer tuberculosis Puede ser de adquisición nosocomial

Incidencia de infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a terapias biológicas. BIOBADASER 2000-2006

Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus Registro español de infecciones en pacientes reumatológicos que reciben terapias biológicas. BIOBADASER 2000-2006 Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus Escherichia coli Mycobacterium tuberculosis Virus Varicella zoster Herpes simplex No se menciona lugar de adquisición

Medidas preventivas generales Higiene de manos Precauciones estándar: guantes, bata Habitación única (trasplante tej hematopoyéticos) Ventilación independiente, > 12 recambios/h Presión positiva Filtros HEPA Évitar plantas, flores y animales de compañía Higiene diaria Vigilancia zonas de mayor riesgo: periné, accesos vasculares Evitar enemas, exploraciones rectales Higiene oral con agua esteril, salino, bicarbonato Evitar visitas y atención por personal con enfermedades transmisibles

Prevención de infecciones relacionadas con cuidados sanitarios Medidas de control Relacionada con cirugía Relacionada con catéteres Relacionada con sondas urinarias Neumonia nosocomial Infección por C difficile

Prevención de infecciones Quimioprofilaxis Indicada en neutropenia de alto riesgo ( LMA, SMD) y trasplante hematopoyético Levofloxacino Cotrimoxazol Antifungicos Fluconazol Posaconazol/voriconazol Antiviricos Aciclovir Ganciclovir/valganciclovir (Profilaxis universal vs tto anticipado