Riesgo cardiovascular global en pacientes con diabetes Dr. Carlos Olimpo Mendivil A. MD Médico Diabetólogo – Universidad Nacional de Colombia Especialista en Estadística - Universidad Nacional de Colombia PhD (Cand.) in Nutritional Biochemistry - Harvard University

De Qué mueren los pacientes con diabetes? Otras 20% ACV Amputaciones 5% Enfermedad coronaria 75%

Objetivos Qué es riesgo cardiovascular global ? Cómo se puede determinar ? Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ? Cuál es su utilidad clinica ? Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

RCVG Es la probabilidad de que un individuo presente un evento cardiovascular durante un determinado periodo de tiempo Tomando en consideración todos los factores de riesgo que porta, simultáneamente Cuántas boletas tiene para la rifa del infarto ?

Objetivos Qué es riesgo cardiovascular global ? Cómo se puede determinar ? Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ? Cuál es su utilidad clinica ? Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

1 Cómo se puede determinar el RCVG ? Contando los factores de riesgo que el paciente posee, y clasificándolo en una categoría de riesgo de acuerdo a criterios previamente establecidos No diabetes y no factores de riesgo X Diabetes y 0-1 factores de riesgo Y Diabetes y >1 factores de riesgo W

2 Cómo se puede determinar el RCVG ? Haciendo una estimacion cuantitativa del riesgo cardiovascular a partir de ecuaciones derivadas en grandes estudios de cohorte: “calculadoras de riesgo” PROCAM risk score Framingham risk score UKPDS risk score Reynolds risk score Diabetes PhD Todas tienen aplicacion de computador de interface “amable”

PROCAM risk score www.chd-taskforce.com/pdf/sk_procam_07e.pdf

Framingham risk score http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/CALCULATOR.asp?usertype=prof

Limitaciones PROCAM, Framingham tienden a infraestimar el riesgo en DM, porque los estudios incluyeron pocos pacientes con DM. No proveen un intervalo de confianza para ese riesgo. “UKPDS Risk Engine”: - Especifico de diabetes tipo 2 - Tiene en cuenta A1c Basado en 53,000 pacientes/año de seguimiento. Provee estimaciones para diferentes eventos Provee margen de error de estimaciones

UKPDS risk score http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/

Diabetes PhD calculator (ADA) - Usa una metodologia mas compleja (modelo de Markov) Incluye muchas mas variables Complejo de usar - Resultados tardan algunos minutos http://www.diabetes.org/diabetesphd/default.jsp

Reynolds risk score - Incluye PCRus - NO SE DEBE USAR EN PACIENTES CON DIABETES - Fue derivado de análisis que no incluyeron pacientes con diabetes http://www.reynoldsriskscore.org/

20% 10% Clasificación por conteo de factores de riesgo Riesgo MUY ALTO INTERMEDIO 10% Riesgo LATENTE

20% 10% Clasificación por conteo de factores de riesgo Riesgo MUY ALTO Diabetes y ECV Riesgo ALTO Diabetes y >1 FR 20% Riesgo INTERMEDIO Diabetes y 0-1 FR 10% Riesgo LATENTE

Objetivos Qué es riesgo cardiovascular global ? Cómo se puede determinar ? Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ? Cuál es su utilidad clinica ? Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

…acaso la diabetes no es siempre un equivalente de evento cardiovascular ? ….no, no siempre

Porqué la DM si es un equivalente de EC ? Resultados de ensayos clinicos Opie et al. Lancet 2006

Porqué la DM si es un equivalente de EC ? Cohorte Finlandesa de 2400 pacientes, seguidos 7 años DM sin IAM: 65% HTA, cLDL=170, Glucemia=210 45 20 Riesgo de un primer infarto o muerte (%) 18,8 3,5 NO DM NO IAM NO DM SI IAM DM NO IAM DM + IAM Haffner et al NEJM 1998

WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ? WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes 4700 pacientes con diabetes, seguidos por 12 años No proteinuria Proteinuria Hombres Mujeres 1 2 3 1 2 3 Número de FR Número de FR Fuller et al Diabetologia 2001

Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ? 3.3 millones de personas, 5 años de seguimiento en Dinamarca Schramm et al. Circulation 2008

Hay 36 estudios más Qué tratan de responder la misma pregunta !! Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ? Hay 36 estudios más Qué tratan de responder la misma pregunta !! Haffner et al NEJM 1998

Tasa de eventos cardiovasculares (%) Metaanálisis de 37 estudios observacionales Qué analizaron RCV en diabetes 75 Hombres Mujeres 50 Tasa de eventos cardiovasculares (%) 25 No evento previo Evento previo No evento previo Evento previo No Diabetes Diabetes Huxley et al, BMJ 2006

La diabetes es un equivalente de enfermedad cardiovascular, si otros factores de riesgo están presentes Cuáles son esos factores de riesgo ? Tension arterial fuera de meta (>130/80) A1c fuera de meta (>7%) Fumar Microalbuminuria o proteinuria franca Lipidos fuera de meta **

20% 10% Clasificación por conteo de factores de riesgo Riesgo MUY ALTO INTERMEDIO 10% Riesgo LATENTE

20% 10% Clasificación por conteo de factores de riesgo Riesgo MUY ALTO Diabetes y ECV Riesgo ALTO Diabetes y >1 FR 20% Riesgo INTERMEDIO Diabetes y 0-1 FR 10% Riesgo LATENTE

Objetivos Qué es riesgo cardiovascular global ? Cómo se puede determinar ? Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ? Cuál es su utilidad clínica ? Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cuál es su utilidad clínica ? Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet 2008

Cuál es su utilidad clínica ? Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet 2008

Cuál es su utilidad clínica ? Guiar la terapia cLDL cHDL TG Riesgo Latente ‹160 ›40 ‹ 200 Riesgo Intermedio ‹130 ›40 ‹ 200 Riesgo Alto ‹100 ›40 ‹ 150 Riesgo MUY ALTO ‹70 ›40 ‹ 150

Objetivos Qué es riesgo cardiovascular global ? Cómo se puede determinar ? Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ? Cuál es su utilidad clinica ? Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

ABCDE de la prevención cardiovascular en diabetes Assessment of risk, Antiplatelet therapy B Blood-pressure management C Cholesterol modification, Cigarette-smoking cessation D Dietary and weight modification E Exercise habits

Pero siempre recordemos que……

El agente empleado para modificar los lipidos SI importa ACCORD - lipids El agente empleado para modificar los lipidos SI importa ACCORD study group, NEJM 2010

ACCORD – blood pressure En general la meta de TA es <130/80, no más baja ACCORD study group, NEJM 2010

Establecimiento de metas Valoración del RCVG Establecimiento de metas Consecución de las metas Más y mejor vida para el paciente Gaede et al, NEJM 2008

Muchas Gracias !!!