Anemia macrocÍtica como manifestación principal de un mieloma mÚltiple EMILIO CASTELLANOS LÓPEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL III ESSALUD SUAREZ ANGAMOS – LIMA - PERÚ Anemia macrocÍtica como manifestación principal de un mieloma mÚltiple

Sexo: femenino Edad: 68 a L. residencia: Lima Antecedentes médicos HTA (2011), Lumbalgia (desde 1999) Niega: DM2, neoplasia, TBC, asma Antecedentes quirúrgicos: cirugía mayor: apendicetomía RAM: niega Medicación habitual: enalapril 10mg 1 tableta c/12horas; Bisoprolol 5mg 1 tableta c/24 horas

MOTIVO DE INGRESO: ASTENIA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude con un tiempo de enfermedad de 1 semana caracterizada por astenia, cefalea y disnea que se exacerba en las últimas 24 horas.

Examen Físico FC: 96 x´ FR: 24 x´ PA: 120/80 Piel y mucosas: Seca, descamativa, palidez marcada +++/+++, mucosas húmedas, no cianosis, no edema. Discreto dolor lumbar a la movilización, Lasègue negativo. Resto de examen sin alteraciones significativas

Analítica de emergencia

Diagnóstico Paciente ingresa con el diagnóstico: Bicitopenia: Anemia Macrocitica - Plaquetopenia a d/c Deficiencia Vit B12 TRATAMIENTO: Transfusiones Omeprazol 40mg c/12 h EV Tramadol 50mg c/12h sc o PRN (se suspende 12/12 por RAM, se deja metamizol PRN dolor) Hidroxicobalamina c/24h IM Acido fólico c/12h VO Medicación habitual

Ingresa al piso de Medicina Palidez disminuyó en relación al ingreso, resto del Examen físico sin variaciones con respecto al examen físico de EMG

Exámenes TSH 2.5 (2.7 -4.2) T4L 3.5 (3.10 -6.8) T3L 17.2 (12 -22) DHL 511 Reticulocitos 1% VSG 140

Bilirrubina indirecta TGO 30 Bilirrubina directa 0.26 TGP 13 Proteínas totales 9.03 FA 51 Globulina 6.7 Bilirrubina total 0.59 Albúmina 2.33 Bilirrubina indirecta 0.33

Depuración de creatinina 61 ml/min PCR Calcio sérico 3.98 10.8 Calcio Corregido 12,1 Depuración de creatinina 61 ml/min

RX CRANEO

MIELOMA MULTIPLE

Presentación clínica Anemia- 73% Dolor óseo- 58% Aumento creatinina- 32% Fatiga, cansancio generalizado- 32% Hipercalcemia- 28% Pérdida de peso- 24% Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Anemia Normocítica, normocrómica Macrocítica: 9% 73% al dx 97%: durante curso Macrocítica: 9% Causa: déficit vit B12 Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Dolor óseo Frecuente : Torácico o lumbar (60%) Dolor inducido por el movimiento (no durante la noche) Colapso vertebral: disminución talla Plasmacitoma: costillas- expansión a tejido blando Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Enfermedad renal Aumenta [ ] creatinina: 50% 20%: >2 mg/dL (177 micromol/L) Secundario a: nefropatía por cadena ligera, hipercalcemia Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Hipercalcemia 28% al dx Ca sérico ≥11 mg/dL (2.75 mmol/L): 13% Sec. a: unión proteína monoclonal- Ca Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Síntomas neurológicos Radiculopatía torácica o lumbosacra Compresión medular (5%): sec. a plasmacitoma extramedular o Fx vertebral Sospecha: dolor lumbar + debilidad o parestesia en mmii, incontinencia vesical o fecal EMG médica Neuropatía periférica: sec. a amiloidosis. Compromiso SNC: raro. Plasmocitoma intracraneal. Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Criterios Diagnósticos >10%

Diagnostico definitivo: MIELOMA MULTIPLE

Se Envía paciente a hospital de IV nivel y se le realiza seguimiento PRUEBA RESULTADO VALOR REFERENCIAL B2 MICROGLOBULINA 3.54 0.6 – 2.2 PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO SUERO   ALBUMINA 33% 53 – 63 % ALFA1 3.5% 1.5 – 4.5 % ALFA2 52.1% 6 – 12% BETA 7.1% 11 – 17% GAMMA 4.3% 12 – 20% ASPIRADO DE MEDULA OSEA 30 – 50% CEL PLASMATICAS

INMUNOFIJACION: El trazado muestra gruesa banda monoclonal ubicada entre alfa 2 y beta y una banda delgada posterior a ella ambas corresponden a Ig A

Conclusiones Paciente que ingresa por un cuadro de anemia severa y un antecedente importante de lumbalgia la cual fue tratada de manera sintomática en consultorio externa; lo cual obliga a siempre ser cautelosos e investigar más en lumbalgias crónicas y sobre todo si se asocian a alguna otra alteración como la anemia. La paciente se encuentra actualmente siendo manejada por el servicio de Hematología.