Trypanosomiasis Americana Parasitología Dra. Marisa Torres Junio 2001

Generalidades Enfermedad de Chagas CIE -10 B 57 infección zoonótica parasitaria agente infeccioso protozoo flagelado Trypanosoma cruzi

Generalidades reservorio humano y más de 150 especies de animales domésticos y salvajes mecanismos de transmisión vectorial (principal) a través de un insecto hematógago transfusional, transplacentario, transplante de órganos, accidentes de laboratorio el hombre adquiere la infección en forma congénita o adquirida y se ve afectado diversos órganos especialmente el corazón y el tubo digestivo

Generalidades vectores infectados especies hematófagas de Reduvidaee (chinches de trompa cónica o besadoras) principalmente especies de los géneros Triatomas, Rhodnius y Panstrongylus en Chile Triatoma infestans (ciclo domiciliario) Triatoma spinolai (ciclo silvestre) se estima que el 30% de los Triatomas están infectados

Epidemiología distribución magnitud estado infectante el ciclo biológico se desarrolla en el continente americano entre el paralelo 35 latitud norte y 49 latitud sur; afecta 17 países magnitud endémica en el continente americano América : 24 millones de infectados migraciones de infectados a otros continentes estado infectante tripomastigote metacíclico

Chile: área endémica I a VI Región población total I a VI Región áreas rurales y periurbanas población total I a VI Región 10.029.335 (67%) población expuesta 850.000 personas personas infectadas 142.000 (estimación)

CHILE: Magnitud (MINSAL) MORTALIDAD (97) Nª muertes: 55 Tasa:0,4 por cien mil 70% corresponde a hombres 53% SS Coquimbo 0,07% del total de muertes del país MORBILIDAD (98) Notificaciones : 553 Tasa : 3,8 por cien mil 83% Dg. Serológico 14% Dg. Clínico - serológico 37% SS Antofagasta

Diagnóstico epidemiológico nacional notificaciones en aumento aumento del tamizaje en donantes ( 80% diagnóstico serológico) motivación debido a programas de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional

Diagnóstico epidemiológico nacional Mortalidad estable los últimos años representa la infección adquirida décadas atrás (80 % cardiopatías) 93% corresponde a personas mayores de 45 años desde 1989 no se registran muertes en <15 años 56% corresponde al SS Coquimbo

Síntesis diagnóstico epidemiológico nacional mortalidad de 0,4 por cien mil estable en los últimos 4 años afecta principalmente a hombres (70%) notificación en aumento en base a serología en donantes y mayor interés en el tema subnotificación en algunos S de Salud necesidad de crear un Registro de Chagásicos

Biología Amastigote Tripomastigote forma intracelular (reservorio) redondo u oval inmóvil mide 3-6 micras tiene un núcleo un cuerpo parabasal y un blefaroplasto Tripomastigote forma diagnóstica fusiforme mide 25 micras tiene u núcleo central y blefaroplasto posterior membrana ondulante flagelo libre

Ciclo Biológico huésped vertebrado Hombre penetración de tripomastigote introducción a células fagocíticas transformación a amastigotes multiplicación por fisión binaria, ruptura celular liberación de formas parasitarias transformación a tripomastigotes sanguíneos penetración a otras células y tejidos

Ciclo biológico huésped invertebrado Triatoma picadura de triatomino succión de formas parasitarias tubo digestivo, transformación a epimastigote multiplicación por fisión binaria migración a intestino posterior transformación a tripomastigote metaciclico eliminación de tripomastigotes en las deyecciones

Patogenia vector pica y coloca sus deyecciones en zonas expuestas ángulo palpebral, ventanas nasales, labios tripomastigote metaciclico ingresa y se introduce a las células fagocitarias, células adiposas, y fibras musculares se multiplica como amastigote, va rompiendo células y produciendo (focos inflamatorios), que clínicamente se expresan como aumento de volumen “Chagomas”

Mecanismo de daño inmunológico inflamatorio vascular tóxico degenerativo

Trypanosoma cruzi Parásito - izoenzimas (z1,z2,z3) Huésped Ambiente z1 : T spinolai y animales silvestres z2 T infestans, hombre y animales Huésped genética (ant. familiares) expresiones clínicas diferentes Ambiente riesgo (infección y reinfección) una o varias cepas

Formas clínicas Congénita Adquirida fase aguda: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, meningoencefalitis, cardiomegalia período latente o indeterminado hallazgo de memoria inmunológica fase crónica: arritmias, cardiomegalia, aneurisma aórtico, megaesofago, megacolon

Etapas Clínicas Aguda Latente Crónica

Etapa aguda manifestaciones locales Signo de Romaña: edema bipalpebral poco doloroso violáceo, parálisis de músculos de la órbita, infiltración de glándula lacrimal, desaparece en 15 días Chagoma. nódulo subcutáneo, adenitis regional generales fiebre, macro y micropoliadenopatías, cardiomegalia, velamiento de ruidos cardiacos, alteraciones en la conducción de la actividad cardiaca, arritmias, meningoencefalitis

Etapa aguda transplante de órganos transfusión sanguínea s.febril, miocarditois, encefalitis transfusión sanguínea 10-20% de los receptores de sangre contaminada presentan síntomas inmunocompetentes incubación de +- 30 días, s.febril sin puerta de entrada, síntomas del período agudo: hepatoesplenomegalia, microadenopatías, alteraciones ECG. inmunocomprometidos incubación de 15 días, síntomas más acentuados. en transplante de órganos

Transmisión transplacentaria requisitos parasitemia materna, multiplicación del parásito en la placenta, inflamación de la placenta, aumento de la permeabilidad de la placenta se puede transmitir el parásito en cualquier etapa de la infección y cuando se haya formado la placenta produce abortos, mortinatos, RN pretermino y término no produce malformaciones 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos.

Etapa latente Clínica asintomático desde el punto de vista de esta infección reconocimiento antigénico al parásito ELISA o IFI IgG positiva parasitemia positiva PCR positivo generalmente se detectan en tamizaje de donantes de sangre o en tamizaje de embarazadas

Etapa crónica asintomática sintomática (1/3 de infectados) compromiso cardiaco miocarditis, arritmias cardiácas (bloqueos auricoventriculares), cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, anomalías de la aorta, AVE por tromboembolía, alteraciones del SNC. megaesofago disfagia, pirosis megacolon constipación, fecalomas, vólvulo

Trypanosomiasis e inmunosupresión inmunodeprimido primoinfección transfusión transplante vectorial reactivación SIDA terapia corticoidal transplantados clínica síndrome febril sin foco importante historia clínica

Diagnóstico antecedentes epidemiológico lugar de procedencia, tipo de habitación, conocimiento de triatominos, picadura por triatominos clínico - parasitológico estudio de sangre periférica por frotis y/o gota gruesa, hemocultivos para tripanosoma, inoculación en animales de laboratorio, xenodiagnóstico, biopsia de ganglio, bazo,PCR serológico determinación IgG a por ELISA, IFI

Diagnóstico parasitológico inmunológico se realiza con técnicas directas frotes, lamina y laminilla, microstrout de amplificación xenodiagnóstico, hemocultivo inmunológico búsqueda de Acs IgG contra antígenos de membrana (IFI) somáticos (ELISA)

Definición de casos (Normativa MINSAL) Caso sospechosos agudo fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia y chagoma en una zona endémica Caso agudo confirmado clínicamente compatible confirmado por laboratorio con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi Enfermedad de Chagas congénita RN hijo de madre infectada con T cruzi y con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi Caso confirmado crónico serología positiva para anticuerpos contra T cruzi confirmado por el ISP en donantes o pacientes con secuelas

Propuesta de MINSAL Registro de Chagásicos pesquisados en Bancos de sangre (donantes) Laboratorios (pacientes en estudio) tamizajes de embarazadas y RN de zonas endémicas . Investigación, consejería, derivación, aplicación, protocolo, tratamiento y seguimiento

Experiencia clínica tamizaje en donantes desconocimiento de su situación frecuente donación de sangre previamente mayoría con antecedentes de riesgo cohorte familiar infectada mayoría de escasos recursos evaluación clínica fase latente compromiso de parénquimas en baja proporción ausencia de correlación entre títulos de IgG y presencia de PCR positivo

Experiencia clínica en terreno población infectada falta de conocimiento de estar infectado y de exposición al riesgo ausencia de consulta frente síntomas compatibles con al infección equipo de salud (atención primaria rural) equipo médico rotativo motivación durante proyectos proyectos por tiempos limitados

Experiencia clínica policlínico de especialidad Pacientes infectados conciencia del riesgo de estar infectado por antecedentes de riesgo negación de la patología falta de conocimiento de gravedad antecedentes familiares de importancia consulta tardía falta de acceso a especialista? compromiso de parénquimas en diferentes grados

Experiencia clínica : hospital Pacientes hospitalizados pacientes en etapa crónica ingreso por complicaciones inmunodeprimidos hallazgo en estudio de complicaciones transplantados, SIDA, terapia corticoidal

Terapia : indicaciones etapa aguda (siempre), excepto durante el embarazo etapa latente: controversia etapa crónica: cuando se evidencian daños parenquimatosos siempre a inmunoderpimidos mujer en edad fértil que ha tranmsitiso en el embarazo menores de 18 años

Medidas de Control preventivas educar a la población sobre transmisión y métodos de control eliminación sistemática de vectores que infestan casas (programa de control) construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos vectores tamizajes a donantes de sangre embarazadas binomio donante /receptor potenciales inmunocomprometidos

Control del paciente, de los contactos, y del ambiente inmediato notificación encuesta epidemiológica (identificar región geográfica de exposición) tamizaje de cohorte familiar (hermanos, padres con antecedentes de exposición al riesgo) tamizaje de los hijos si es mujer

Propuestas a nivel regional Registro de Chagásicos Generación de programas Fortalecer alianzas con entes técnicos Educación Difusión

Algunas referencias Revistas (colecciones) Parasitología al día ( FLAP : Federación Latinoamericana de Parasitología) Boletín de Parasitología Libros y fuentes Atías A, Parasitología Clínica, Ed.Mediterráneo OPS, Enfermedad de Chagas www.cdc.gov www.Minsal.cl Situación Epidemiológca de la Enfermedad de Chagas en Chile, Dpto. de Epidemiología

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