ASPECTO DE LOS GANGLIOS POR TC Atenuación: tejido blando Forma: redonda o elíptica Distinguibles de los vasos por localización Hilio graso hipodenso

G.Glazer: Normal mediastinal lymph node TAMAÑO eje corto o diámetro menor Paratraqueales supraaórticos 7 Paratraqueales subaórticos 9 De la ventana aortopulmonares 9 Prevasculares 8 Subcarínicos 12 Paraesofágicos 8 Ganglio en territorio de drenaje - ganglio mas grande en otro territorio > 5mm: PATOLÓGICO G.Glazer: Normal mediastinal lymph node

GANGLIOS CALCIFICADOS Enfermedad granulomatosa previa (TBC; histoplasmosis, sarcoidosis) Silicosis, neumoconiosis de los trabajadores del carbón Enfermedad de Hodgkin tratada Metástasis de adenocarcinoma mucinoso, carcinoma de tiroides y sarcoma osteogénico metastásico Calcificación en cáscara de huevo: silicosis y neumoconiosis de los trabajadores del carbón, sarcoidosis y TBC

GANGLIOS NECRÓTICOS Baja atenuación, con un rodete periférico que capta contraste Neoplasias (carcinoma metastático, linfoma) TBC activa Micosis

REALCE DE LOS GANGLIOS Incremento de la vascularización Metástasis vasculares (carcinomas pulmonar, de células renales, papilar de tiroides) TBC, sarcoidosis Enfermedad de Castleman Linfadenopatía angioinmunoblástica

F.Mountain: A new internacional staging for lung cancer ESTADIFICACIÓN N Nx. Imposibilidad de valorar adenopatías regionales. N0. Ausencia de metástasis ganglionares regionales. N1. Metástasis en los ganglios hiliares e intrapulmonares ipsilaterales. N2. Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales. N3. Metástasis en los ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales y en los escalénicos o supraclaviculares. Las metástasis en otros grupos ganglionares se consideran M1 F.Mountain: A new internacional staging for lung cancer

CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAX GANGLIOS MEDIASTÍNICOS Todos los ganglios se ubican por dentro de la reflexión pleural mediastínica Trazamos una línea imaginaria por la cara superior de la vena ácigos GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES (1-4) GANGLIOS AÓRTICOS (5-6) GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES (7-9)

1. MEDIASTÍNICOS ALTOS Craneales a una línea horizontal que pasa sobre el borde superior de la vena innominada izquierda cuando cruza por delante de la traquea en su línea media

1. MEDIASTÍNICOS ALTOS

2. PARATRAQUEALES SUPERIORES Debajo de la estación 1. Craneales al margen superior del cayado aórtico Posteriores a los grandes vasos, anteriores a la traquea Se dividen en 2R y 2L por una línea paralela al margen lateral izquierdo de la traquea

3. PREVASCULARES Y RETROTRAQUEALES 3.A PREVASCULARES: Anteriores a las ramas de los grandes vasos y craneales al cayado aórtico 3.P RETROTRAQUEALES (prevertebrales): Posteriores a la traquea y al esófago, y craneales a la cara inferior del cayado de la ácigos Los ganglios ubicados en la línea media son considerados ipsilaterales 3.P: no accesibles con mediastinoscopia Accesibles con EUS

4. PARATRAQUEALES BAJOS Debajo del margen superior del cayado aórtico Craneales a una línea que pasa por la cara superior del nacimiento de la bifurcación bronquial Mediales al ligamento arterioso Se dividen en 4R y 4L por una línea paralela al margen lateral izquierdo de la traquea

4. PARATRAQUEALES BAJOS

5. SUBAÓRTICOS (ventana aorto-pulmonar) Laterales al ligamento arterioso, la aorta o la a. pulmonar izquierda Proximales a la primera rama de la a.pulmonar izquierda En el interior de la cubierta pleural mediastínica

SUBAÓRTICOS (ventana aorto-pulmonar)

6. PARA-AÓRTICOS (aórticos ascendentes o frénicos) Anteriores y laterales a la aorta ascendente y al cayado aórtico y a la a. innominada Caudales al margen superior del cayado aórtico

7. SUBCARINICOS Caudales a la carina de la traquea

7. SUBCARINICOS

8. PARAESOFÁGICOS Adyacentes a la pared esofágica y a la derecha o la izquierda del esófago

9. GANGLIOS DEL LIGAMENTO PULMONAR Extensión inferior de la reflexión pleural que rodea el hilio Dentro del ligamento pulmonar, incluidos los que están en la pared posterior y en la parte inferior de la vena pulmonar inferior

GANGLIOS PULMONARES 10. HILIARES (peribronquiales) Distales a la reflexión pleural mediastínica y dentro de la pleura visceral. 10. HILIARES (peribronquiales) 10.R DERECHOS: en el borde superior del bronquio principal derecho, extendiéndose hasta el borde inferior de la v.acigos 10.L IZQUIERDOS: laterales a un plano imaginario que conecta la superficie lateral de aorta ascendente con la descendente. Adyacentes al bronquio principal 11.INTERLOBARES 12.LOBARES 13.SEGMENTARIOS 14.SUBSEGMENTARIOS 11 entres los bronquios lobulares 12 adyacentes a los bronquios lobulares distales 13 adyacentes a los bronquios segmentarios 14 adyacentes a los bronquios subsegmentarios

METODOS DE ESTADIFICACIÓN Tolosa: Chest supl. 2003

TAC Sensibilidad: 57% Especificidad: 82% Falsos positivos: 44% (hiperplasia reactiva secundaria a una neumonitis, enf. granulomatosa): confirmar histológicamente Útil para determinar la mejor vía de aproximación pre-operatoria para biopsiar las adenopatías

PET Sensibilidad: 84% Especificidad: 89% Falsos positivos: 21% (neumonitis, enf.granulomatosas) confirmar histológicamente PET negativa + TC negativa: toracotomía PET positiva + TC negativa : confirmación histológica PET negativa + TC positiva: adenop.10-15 mm: toracotomía adenop.>16 mm: confirmación histológica P. Ansola: Diagnostico de las adenopatías mediastínicas

MEDIASTINOSCOPIA CONVENCIONAL Solo llega a las estaciones 1, 2, 3A , 4 y 7 Depende de la experiencia del cirujano Requiere anestesia general Sensibilidad: 81% Especificidad: 100% No llega a las estaciones 5 y 6, que son lo mas frecuentemente afectados en los tumores del LSI! Definición La mediastinoscopia con biopsia es un procedimiento mediante el cual se inserta un instrumento con luz (mediastinoscopio) a través del cuello para examinar las estructuras en la parte superior de la cavidad torácica, y se toma una muestra de teji Este procedimiento se realiza en el hospital. A la persona se le aplica anestesia general, de manera que permanece dormida y sin sentir dolor. Se coloca un tubo (sonda endotraqueal) en la nariz o la boca para ayudarle a la persona a respirar. Se hace una incisión quirúrgica en el cuello, a través de la cual se inserta un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte media del tórax. Se toman muestras de tejido, generalmente de los ganglios linfáticos que rodean las vías respiratorias. Luego, se saca el mediastinoscopio y se cierra la incisión con puntos de sutura.

MEDIASTINOSCOPIA EXTENDIDA Permite biopsiar ganglios subaórticos y paraórticos Menos utilizadas que la convencional por la dificultad técnica

PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL Wang 1983 Especificidad 96% Sensibilidad 76%. depende de: Prevalencia de N2 Tamaño del ganglio Localización del ganglio Experiencia del broncoscopista Modo de guía LAS DERECHA MAS ACCESIBLES QUE LA IZQUIERDAS

EUS-FNA Sensibilidad: 88% Especificidad: 91% Ecoendoscopia digestiva con aguja fina: accesibilidad a todos los ganglios mediastinicos que pueden ser valorados desde el esofago Sensibilidad: 88% Especificidad: 91% Permite biopsiar las estaciones 3P, 5, 7, 8 y 9 Permite valorar la T (grado de invasión mediastínica) Permite valorar la M (biopsia hígado, suprarrenal izquierda y adenopatías abdominales) CON BIOPSIA EN TUMORES CENTRALES PARAESOFAGICOS

DRENAJE LINFÁTICO DERECHO Lóbulo superior Se dirige desde los ganglios hiliares derechos (11R-10R) hacia paratraqueales derechos bajos (4.R) y altos (2.R) y finalmente a los escalenos derechos (N3) Subcarinales (7) (segm.anterior LS) Paraesofágicos (8) - lig.pulmonar (9) J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer

DRENAJE LINFÁTICO DERECHO Lóbulo medio Hiliares derechos (11.R- 10R) subcarinales (7) hiliares derechos (10.R) pretraqueales derecho bajos (4.R) pretraqueales altos (2.R) J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer

DRENAJE LINFÁTICO DERECHO Lóbulo inferior Se dirigen desde los ganglios hiliares derechos (11R-10R) hacia los subcarinales (7) dos vías: paratraqueales derechos bajos-altos (4R-2R) hasta escalenos derechos (N3) paratraqueales izquierdos (4.L-2.L) hasta escalenos izquierdos J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer

DRENAJE LINFÁTICO IZQUIERDO Lóbulo superior Se dirige hacia los ganglios hiliares izquierdos (11L-10L) aórticos (5-6) paratraqueales bajos izquierdos (4.L) Subcarinales (7) Paratraqueales izquierdos altos (2.L) Escalenos izquierdos (N3) J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer

DRENAJE LINFÁTICO IZQUIERDO Lóbulo inferior hiliares (10.L) subcarinales (7) hiliares derechos (10.R) Paratraqueales izquierdos (4-2 L) Subaórticos (5) J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer

DRENAJE LINFÁTICO Metástasis a salto: drenaje directo en el mediastino sin escalas intrapulmonares ni hiliares (22-25%) Ganglios celiacos y para-aórticos: reciben vasos linfáticos de los lóbulos inferiores Los tumores del pulmón derecho tienden a metastatizar controlateralmente en el 4% de los casos; los del izquierdo en el 50% de los casos Nohl-Oser: An investigacion into the lymphatic and vascular spread of carcinoma of the bronchus