Bacteriemias ACICI 2004 16.12.2004

Guión: Microbiología Vigilancia Trascendencia clínica Dra. Mariona Xercavins Microbióloga Vigilancia Núria Freixas Enfermera Control Infección Trascendencia clínica Dra. Esther Calbo Unidad de Enfermedades Infecciosas

MICROBIOLOGIA Dra. Mariona Xercavins

DEFINICIONES Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre que se aíslan en los hemocultivos Fungemia: presencia de hongos en la sangre aislados en los hemocultivos Hemocultivos: cultivo de la sangre Extracción: sangre extraída de una venopunción, normalmente dos frascos (aerobio y anaerobio)

FISIOPATOLOGIA La bacteriemia se produce cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo y se multiplican a un ritmo que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos. Esta invasión puede ser: Foco infeccioso extravascular Capilares sanguíneos Vasos linfáticos Foco infeccioso intra vascular: Endocarditis Infección catéteres intravenosos o arteriales

INDICACIONES DE LOS HEMOCULTIVOS Sospecha clínica de : Sepsis - Infecciones graves piel Meningitis - Neumonía Osteomielitis - Endocarditis Pielonefritis - Artritis Infección intraabdominal Fiebre de origen desconocido Antes de la administración de la terapia antimicrobiana sistémica

SIGNOS BACTERIÉMIA Fiebre o hipotermia (neonatos, ancianos) Escalofrios Leucocitosis o granulocitopenia Deterioro uni o multiorgánico de etiologia no conocida Shock Compromíso hemodinámico de causa no conocida Combinación de alguno de éstos

CUANDO REALIZAR LOS HEMOCULTIVOS Extracción lo más rápido posible después del inicio de la fiebre y escalofrios . Si la bacteriémia es continua (foco intravascular) el moment de la extracción es indiferente

QUIÉN REALIZA LOS HEMOCULTIVOS Personal de enfermeria del laboratorio de Microbiologia Noche y festivos: personal de enfermeria del laboratorio de urgéncias Pediatria/Neonatos: personal de enfermeria de éstos servicios

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN Venopunción Venas del antebrazo La utilización de sangre arterial no ha demostrado ventajas sobre la venosa Cada extracción se obtendrá de lugares de venopunción diferentes

ASÉPSIA DE LA PIEL (1) Palpación vena escogida Limpieza de la zona con alcohol etílico 70º durante 30 segundos Aplicación solución yodada cubriendo una área de unos 4 cms de diámetreo Povidona iodada al 10% durante 1 minuto

ASÉPSIA DE LA PIEL (2) Dejar secar el compuesto iodado para que ejerza la acción oxidante Evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción No hablar ni toser en el momento de realizar la extracción En los enfermos alergicos a los compuestos iodados realizar dos limpiezas con alcohol etílico

EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA DE SANGRE (1) Antes se limpiarán los tapones de los frascos de los hemocultivos con un antiséptico, dejándolo secar . A continuación se insertará la aguja en la vena escogida y se extraerá el volumen de sangre sin emplear anticoagulante. No se ha de utilizar algodón ni otro material no estéril sobre la aguja en el momento de retirarla de la vena

EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA DE SANGRE (2) Hay que introducir rapidamente la sangre en los frascos de hemocultivos para evitar la coagulación de la sangre en la jeringa, atravesandolos con la aguja en posición vertical Diferentes estudios demuestran que el cambio de agujas no disminuye la tasa de contaminación y si aumenta el riesgo de pinchada accidental. Primero se inocula el frasco anaerobio y después el aerobio. Inversión varias veces.

NÚMERO E INTERVALO DE LAS EXTRACCIONES Nº óptimo de extracciones: 2 de sitios diferentes En casos de sospecha de endocarditis con hemocultivos inicialmente negativos o con aislamiento de estafilococus coagulasa negativo, puede ser útil realizar un mayor número de extracciones

VOLUMEN DE SANGRE Volumen: Adultos: 10 ml por extracción / 2 frascos Pediatria:1-5 ml por punción. Por frascos no más de 3 ml

CONTAMINADOS Con una técnica de asépsia correcta el número de hemocultivos contaminados no ha de ser superior al 3%. En general se consideran microorganismos contaminados: Estafilococus coagulasa negatiu Bacillus spp. Propionibacterium acnes Corynebacterium spp.

DIAGNÓSTICO SEPSIS POR CATÉTER Extracción de sangre vena periférica y extracción de sangre a través de catéteres. Una detrás de otra. El mismo volumen de sangre. Incubación simultanea Si el hemocultivo extraído a través del catéter se hace positivo al menos 2 horas antes que el periférico, el origen de la sepsis es el catéter Ann Intern Med 2004;140:18-25

TRANSPORTE AL LABORATORIO La petición del hemocultivo ha de estar debidamente cumplimentada Cada frasco ha de estar identificado con el nombre del paciente y el nº de extracción En el laboratorio se introducen en el sistema automatizado de hemocultivos Si no hace falta incubarlos en la estufa a 35-37ºC

PROCESAMIENTO Métodos manuales Sistemas automáticos : son sistemas comerciales que eliminan toda manipulación, realizan agitación y monitorización continua, con técnicas no invasoras de lectura. Se basan en la detección de la producción de CO2 para los microorganismos y difieren en el método de detección de éste

Los datos obtenidos en cada lectura se transmiten a un ordenador donde se almacenan y se analizan según sofisticados algoritmos que determinan cuando se produce crecimiento bacterino (producción de CO2), a la vez que minimizan el número de falsos positivos y de falsos negativos

SISTEMAS AUTOMATIZADOS BacT/Alert® (Organon Teknica): detecció colorimètrica. Bactec-9240 ® (Becton Dickinson): detecció de fluorescència Sistema Vital® (bioMerieux):detecció de fluorescència ESP ® (Difco Laboratories): detecció manomètrica

PERÍODO INCUBACIÓN 5 dias Pediatria: 7 dias Pacientes: 15 dias VIH + / SIDA Endocarditis Fungemia Brucelosis: 30 dias

HEMOCULTIVOS POSITIVOS Detección de frascos positivos Tinción de Gram Siembra a medios de cultivos apropiados Pruebas de identificación y de susceptibilidad previas Informe preliminar Identificación definitiva Susceptibilidad estandardizada Informe definitivo

HEMOCULTIVOS NEGATIVOS Si no se ha detectado positividad al acabar el tiempo de incubación se informaran los hemocultivos como negativos. Especificar el tiempo de incubación

SESIÓN DIARIA Participantes: microbiologia, enfermedades infecciosas, UCI, pediatria y enfermeres control de infecciones Información, entre otros, de todos los hemocultivos positivos y seguimiento posterior

VIGILÁNCIA DE LAS BACTERIEMIAS Núria Freixas Infermera C.I.

Impacto de las bacteriemias nosocomiales: USA 35M ingresos hospitalarios cada/año. 2,5M pacientes desarrollan una infección nosocomial. Aprox. 250.000 bacteriémias. Mortalidad entre 12 - 80% (total/UCI). Mortalidad atribuible 16% - 40%. Alarga la estancia hospitalaria entre 7,5 i 32 días. 62500 muertes directamente atribuibles CID 2004:39(1 August)

Metodología de vigilancia: Definiciones Razones para el seguimiento Equipo responsable Recogida de datos Elaboración de resultados Comunicación de los resultados

1.- Definiciones: Bacteriemia nosocomial: Uno o más hemocultivos positivos por bacterias o hongos, obtenidos a partir de las 48 h. del ingreso en el hospital. Bacteriemia comunitaria Hemocultivo positivo obtenido antes del ingreso o dentro de las primeras 48h.

Contaminante o pseudobacteriemia: Hemocultivos que han sido positivos en el laboratorio pero no corresponden a la realidad del paciente. Sucede cuando las bacterias o hongos aislados se han originado fuera de la sangre del paciente. Se determina por la revisión de la história clínica del paciente, exploración física, temperatura, leucocitos, número de cultivos positivos, resultados de cultivos, curso clínico y respuesta terapeutica.

Clasificación según el focos: Bacteriemia primaria: Cuando se aísla un microorganismo sin relación a otro foco de infección. Bacteriemia secundaria: Cuando el microorganismo aislado a la sangre es a consecuencia de una infección en otra localización.

2.- Razones para el seguimiento de las bacteriemias: Vigilar la infecció nosocomial. Detección e investigación de brotes. Control de calidad del laboratorio de microbiología. Adecuación del tratamiento antibiótico. Pronóstico de la enfermedad. Seguimiento epidemiológico. Pittet

3.- Equipo responsable: Microbiólogo Médico adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Enfermeras para el control de infección.

4.- Recogida de datos: Hoja: Identificación del paciente Datos microbiológicos Diagnóstico de ingreso Gravedad Origen de la bacteriemia Factores intrínsecos Factores extrínsecos Foco Tratamiento Evolución

Circuito:

5.- Elaboración de los resultados: Revisión de datos para detectar posibles errores (datos, campos en blanco, clasificación etc.). Explotación estadística.

6.- Comunicación de resultados: Comisión de Infecciones. En brotes o epidemias al servicio afectado. Bacteriemias por catéter, a la supervisora de la unidad de enfermería. Al Departamento de Sanidad, enfermedades de declaración obligatoria. Anualmente en la memoria de epidemiología.

BACTERIEMIAS: LA TRASCENDENCIA CLÍNICA Esther Calbo Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Hospital Mútua de Terrassa.

SÍNDROMES CLÍNICOS COLONIZACIÓN:crecimiento de bacterias sin respuesta inflamatoria acompañado y que sucede en tejidos o cavidades que habitualment no son esteriles. INFECCIÓN:fenómeno caracterizado por la respuesta inflamatoria debida a la presencia de microorganismos o por la invasión de tejidos normalmente estériles. BACTERIEMIA:presEncia de bacterias viables en sangre, a la práctica equivalente a un hemocultivo positivo. Un solo hemocultivo positivo es suficiente excepto por microorganismos habitualmente contaminantes (SPCN) SÍNDROME RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÈMICA (SIRS):respuesta clínica generalizada a una àmplia gama de agresiones (infección, traumatismo, inflamación...) Se define en base a parámetros clínicos (FR, FC,Tª) y analíticos (leucos) SEPSIS:SIRS por infección SHOCK:Hipotensión debida a sepsis, aunque hay una correcta expansión del volumen intravascular, con alteración de la perfusión de algún órgano. Crit Care Med 1992;20:864-74.

OBJECTIVO Diseñar un tratamiento empírico y UNA VEZ RECIBIDA la información del laboratorio de microbiologia un tratamiento definitivo adecuado. La adecuación entre el tt atb y la sensibilidad del patogeno tiene un impacto en MORTALIDAD, ESTANCIA MEDIA, COSTE, SELECCIÓN DE MULTIRESISTENTES, YATROGÉNIA

PUNTOS A CONSIDERAR 1.FORMAS DE TRANSMITIR LA INFORMACIÓN (equipo de control de bacteriémias) 2. CLASIFICACIÓN SEGUN EL LUGAR DE ADQUISICIÓN, (impacto en la epidemiologia, diseño del tratamiento empírico)

PAPER DEL INFECTOLOGO 297 bacteriemias en un hospital terciario. Comparación entre tres grupos de bacteriemias: información directa del laboratorio además nota escrita en HC recomendando atb además información oral del Infectologo al IC de infecciosos Bouza E. CID 2004; 39:1161-9.

PAPEL DEL INFECTÓLOGO El grupo con más información: mayor número de dias con tt atb adecuado (66.3%, 92.1%, 91.2%) mayor nº de dias con DDD correctos (16.4, 22.2, 20.7) menor coste (€580.63 vs €537.98 vs €434.53) no demuestran menor estancia media o menor mortalidad

LUGAR DE ADQUISICIÓN DE LA BACTERIEMIA BACTERIEMIA NOSOCOMIAL: hemocultivo positivo obtenido en un paciente hospitalizado más de 48 h. Si el paciente es trasladado de otro hospital se considera como fecha la del inicio del primer ingrés. BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL MEDIO SANITARIO: bacteriemia documentada en las primeras 48 h de ingreso en un paciente que cumple cualquiera de los siguientes criterios: Tratamiento ev o curas a domicilio Paciente en hemodiálisis o que ha recibido QT ev en els 30 dias previos Paciente con ingreso superior a 2 dias en los 3 meses previos BACTERIEMIA COMUNITARIA: bacteriemia documentada en las primeras 48 h de ingreso en un paciente sin ningúno de los criterios previos Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7

FOCOS DE LA BACTERIEMIA EN FUNCIÓN DEL LUGAR DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA N=143 RELACIONADA N=186 NOSOCOMIAL N=175 CATETER 42% 52% INFECCIÓN URINARIA 46% 17% 18% PNEUMONIA 27% 16% INFECCIÓN TRACTO GASTROINTES. 4% 13%

MICROORGANISMO MÁS FRECUENTE EN FUNCIÓN DEL LUGAR DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA RELACIONADA NOSOCOMIAL Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp Candida (10/175) Candida (2/143)

LUGAR DE ADQUISICIÓN DE LA BACTERIEMIA Los pacientes con bacteriemia relacionada con el medio sanitario son similares a las nosocomiales en: Origen de la bacteriemia Frecuencia de aislamiento de Staphylococcus aureus (a considerar MRSA). Comorbilidad (neoplasia e infección por VIH) Mortalidad

MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTE EN FUNCIÓN DEL LUGAR DE ADQUISICIÓN. HMT COMUNITARIA N=151 RELACIONADA N=79 NOSOCOMIAL N=83 Enterobacterias 67,5% 41% Staphiyococcus epidermidis 32% Streptococcus pneumoniae 13% Pseudomonas aeruginosa 19% 22% Staphylococcus aureus 3,3% 6,3% Staphylococcus epidermidis 1,3% 7,2% Candida 0% 5% 1,2%

CONCLUSIONES La presencia de bacterias en sangre es un síndrome clínico que requiere siempre tratamiento antibiótico. La precocidad en instaurar un tratamiento adecuado tiene repercusiones en la mortalidad. El conocimiento de las características epidemiológicas del enfermo permite adecuar el tractament empíric. La información microbiológica acompañada del consejo clínico mejora los resultados.