Características de las crisis tónico-clónicas generalizadas Sin prodromo Pérdida de la conciencia Patrón ictal: 1 a 3 minutos Caída, si la persona no está acostada Fase tónica Apnea, cianosis Fase clónica Maceración lingual Incontinencia de esfinteres, salivación, broncorrea Coma postictal y recuperación gradual (10 a 30) min

Status epileptico Definición: crisis que persiste durante un tiempo o se repite con tanta frecuencia que no se recupera la conciencia entre las crisis Epidemiológicamente se consideraba inicialmente un periodo de 30 minutos, pero en la práctica se suele definir en ~10 minutos o dos o más crisis sin recuperación Cualquier tipo de crisis puede producir un status Convulsivo (CGTC) No convulsivo (CPC, ausencias) Constituye una urgencia, con riesgo vital (3-20%), especialmente si son crisis generalizadas tónico clónicas

Etiología status Retirada de medicación antiepiléptica Privación de sueño Privación alcohólica o drogas Intoxicación por fármacos o drogas Encefalopatías metabólicas (hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia, fallo renal o hepático) Lesiones estructurales Infecciones del SNC Anoxia cerebral

El Manejo del Status Epiléptico Ref. S El Manejo del Status Epiléptico Ref. S. Shorvon Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2001 “Muchos fármacos pueden administrarse ..... Hay evidencia escasa que el régimen recomendado por el autor sea mejor que otros esquemas racionales. Sin embargo, lo que es esencial es tener un PROTOCOLO para el tratamiento del status epiléptico y esa medida sencilla ha probado reducir la morbilidad y la mortalidad del status.”

Remisión actividad epiléptica Tto del Status Epiléptico según la fases Ref. Ll. Padró REV NEUROL 2000; 30: 873-8 Fases Actitud terapéutica Fase previa (factores de riesgo) Prevención Fase de pródromos. Tratamiento inmediato in situ Estado Epiléptico Inicial. Traslado a urgencias Establecido. Tratamiento en urgencias/UCI Refractario. Inducción de anestesia Fases posteriores al EE Remisión actividad epiléptica Secuelas Transición a tto crónico Rehabilitación Manejo a largo plazo Consulta externa Régimen ambulatorio

Pronóstico Ref. Ll. Padró REV NEUROL 2000; 30: 873-8 1. Edad. 2. Etiología. 3. Tipo de crisis. 4. Síndrome epiléptico. 5. Duración del EE. 6. Fase evolutiva en la que se instaura el tratamiento correcto. 7. Complicaciones y enfermedades asociadas. 8. Actitud terapéutica global.

Status epiléptico: Complicaciones Autonómicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensión hipotensión, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema pulmonar, broncoaspiración, shock cardigénico Metabólicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis láctica, Disfunción hepática y renal, deshidratación, pancreatitis Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa, hemorragia, encefalopatía, trastornos mnésicos, afasia Otras: Coagulación intravascular, rabdomiolisis, fracturas, tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel

Status epiléptico Diagnóstico diferencial Encefalopatías o coma metabólico Encefalopatía tóxica Somnolenncia postictal Efecto de drogas antiepilépticas Afasia por lesión focal cerebral Migraña Catatonía Psicosis Amnesia global transitoria Eventos no epilépticos, psicogénicos

Manejo de crisis en pacientes epilépticos conocidos Causas No cumplimeinto del esquema terapéutico Dosis insuficiente Fármaco inadecuado para el tipo de crisis Intercurrencia clínica Presencia de efectos adversos de DAE Factores desencadenantes y/o precipitantes Historia natural del síndrome epiléptico

Manejo de crisis en pacientes epilépticos conocidos Conducta Tomar historia de enfermedad epiléptica Búsqueda de factor desencadenante agudo: laboratorio, dosaje de DAE, etc Si hubo trauma de cráneo: TAC de cerebro con ventana ósea, Rx columna cervical Indicación de internación Postictal prolongado, TEC, politraumatismo, embarazo, requerimiento de medicación I.V Descompensación de enfermedad concomitante Corrección de efectos adversos de las DAE: Hiponatremia, ataxia, vómitos

Crisis en pacientes internados por patología extraneurológica Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos Falla multiorgánica Diálisis Trastornos electrolíticos Encefalopatía hipertensiva Encefalopatía hipóxico-isquémica Privación de sueño Pacientes oncológicos: Metástasis cerebrales, endocarditis no bacteriana, infecciones oportunistas, quimioterapia, síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica) Transplantes

Crisis en pacientes internados por patología extraneurológica Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos - Fármacos Anestésicos Imipenem Fenotiazinas, clozapina, haloperidol Antidepresivos tricíclicos, bupropión Teofilina Tramadol Etopósido, Cisplatino, Ifosfamida,ciclosporina, busulfán Suspensión de opiáceos, hipnóticos, baclofén, zolpidem Abstinencia alcohólica

Manejo Farmacológico Inicial del Status Epiléptico Midazolam IM Carga Oral Fenitoína Carbamacepina retardada Acido Valproico Endovenoso

Manejo Farmacológico Inicial del Status Epiléptico Midazolam IM Carga Oral Fenitoína Carbamacepina retardada Acido Valproico Endovenoso Otras Opciones Disponibles Orales Topiramato Levetiracetam Pregabalina Posibles EV Lacosamida Experimentales Carbamacepina Lamotrigina

Midazolam Administración bucal, intranasal, IM, EV Biodisponibilidad IM 95 % Sin reacciones adversas relevantes Amplio uso como premedicación anastésica, endoscopía y procedimientos odontológicos

Administración de Midazolam en Status Epiléptico Ref. D Administración de Midazolam en Status Epiléptico Ref. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 Presentación Farmacéutica Ampollas de 5, 7.5, 15 y 30 mg Vía IM Dosis inicial dultos : 15 mg. Niños : 0,15 mg/kg Modo Administración directa Velocidad 5 mg/minuto Dosis ulterior Repetir 15 mg cada 8 hrs. IM, o 60 mg EV/24 hrs por fleboclisis

Fenitoína Fenitoína

FENITOÍNA ORAL FENITOÍNA ENDOVENOSA FOSFOFENITOÍNA

Dosis de Carga Oral Fenitoína Oral Loading of Phenytoin Wilder BJ et al . Clin Pharmacol Ther 1973; 14:797-801. Dosis de carga oral de fenitoina Galdames DP, Aguilera L et al. Rev Med Chi1 1988;116:1162-6 Acute Oral Loading of Carbamazepine-CR and Phenytoin in a Double-Blind Randomized Study of Patients at Risk of Seizures C. H. Van Der Meyden et al Ref. Epilepsia 1994; 35(1):189-194

MANUTENCIÓN DOSIS DE CARGA Tabletas de 100 mg Disolución previa FENITOINA Dosis de Carga Oral de Fenitoína Ref. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 DOSIS DE CARGA Tabletas de 100 mg 15 a 20 mg por una vez Disolución previa 1/3 de la dosis al inicio, 1/3 a la 1/2 hora 1/3 a la hora uno MANUTENCIÓN 4 a 6 mg por kilo peso Ideal: N. Plasmático

Dosis de Carga Oral Carbamacepina Retardada

Monitoreo Clínico: Pesquisa de signos de intoxicación Dosis de Carga Oral de Carbamazepina Retardada Ref. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 Presentación Farmacéutica: Tabletas de 200 y 400 mg Dosis Inicial: 15 mg/Kg/día Modo: En una toma Dosis Manutención: 10 a 15 mg/Kg peso/día en 2 tomas Monitoreo Clínico: Pesquisa de signos de intoxicación

Dosis de Carga Oral de Carbamazepina Retardada Ref. D Dosis de Carga Oral de Carbamazepina Retardada Ref. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 Si hay signos de intoxicación: Suspender por 24 hrs. la carbamazepina y reiniciarla a las 24 hrs, con 10 mg/kg peso/día Complicaciones Eventuales: - Compromiso de conciencia No - Depresión Respiratoria No - Hipotensión No - Arritmias cardíacas No

Con lo que se inicia, se continua PARADIGMA SIGLO XXI Con lo que se inicia, se continua Acido Valproico Levetiracetam Lacosamida

Acido Valproico Endovenoso

A Valproico en Status Epiléptico Uso del Ácido Valproico en Status Epiléptico Peter W. Kaplan Carta al JAMA Diciembre 1998 En 19 de 23 pacientes, status epilepticus desapareció después de la administración endovenoso de 15 mg/Kg seguido por una infusión de 1 mg/kg en 5 a 6 horas, La seguridad de la infusión rápida de Ácido Valproico N. Limdi Epilepsia 2000;41: 1342 – 1345 n = 20 pacientes Dosis: 20 mg/kg Tasa de Infusión: 200 mg/minuto Resultados: Sin efectos adversos relevantes en 18/20 de 20 pacientes. Control de crisis en 20/20

Características de los fármacos utilizados en el tratamiento de las convulsiones agudas y de los estados convulsivos J.L. Herranz . REV NEUROL 2000; 31: 757-62 Características del fármaco ideal y de los fármacos empleados habitualmente en el tratamiento de las convulsiones agudas Efectos adversos de los fármacos utilizados por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones

Pautas recomendadas para el uso de Ácido Valproico en situaciones de urgencia. Ref. Rev Neurol 2009

Manejo del Status Epiléptico Ref Manejo del Status Epiléptico Ref. James W Y Chen The Lancet Neurology Vol 5 March 2006

Tratamiento status Asegurarse de que es un status (no tratar crisis única), corroborarlo con EEG en determinados casos Mantener y verificar las funciones vitales Administrar un FAE de corta duración (diazepam) con otro de larga duración (fenitoina, ácido valproico, levetiracetam) Identificar causas subyacentes Prevenir o corregir complicaciones médicas

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