Dra. Alejandra Iruegas Maeda Ventilación de Alta Frecuencia en recién nacidos Dra. Alejandra Iruegas Maeda Pediatra Neonatóloga

Ventilación de Alta Frecuencia El primer ventilador de alta frecuencia fue patentado por John Emmerson en 1959, éste era un vibrador de la vía aérea. Luckehmeiker en 1972, estudiando la impedancia torácica en perros apnéicos, fortuitamente descubrió que podía mantener normocapnia con un pequeño volumen de aire en la vía aérea en los animales con frecuencia de 23 a 40 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto). Bancalari M. Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio necesario. Rev Chil Pediatr, 2003; 74 (5): 475-486

Ventilación de Alta Frecuencia Modo ventilatorio que utiliza volúmenes corrientes pequeños, incluso menores que el espacio muerto anatómico, combinado con frecuencias respiratorias muy altas.

Ventilación de Alta Frecuencia Controversias acerca de cuándo y cómo Existen tres grandes tendencias. Método primario de ventiloterapia Técnica de rescate: Falla VMC Rescate precoz: Complicaciones Indicaciones precisas Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

Ventilación de Alta Frecuencia Tres tipos de ventiladores: OSCILADOR Sensor Medics 3 100 A (Sensor Medics Inc, Yorba Linda, Cal.) JET Jet Lifepulse (Bunnell Inc., Salt Lake City Utah) FLUJO INTERRUMPIDO Infant Star (InfraSonics Inc., San Diego California). Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

Ventilación de Alta Frecuencia En Europa y Canadá: Dräger Babylog 8 000 en Alemania SLE 2 000 en Inglaterra Dufour OHF 1 en Francia. En Japón el oscilador Hummingbird es ampliamente utilizado.

Ventilación de Alta Frecuencia Gas a través de un pistón que comprime y luego libera la mezcla de gas en el circuito del ventilador El movimiento del pistón que determina un VT siempre menor que el espacio muerto anatómico. La amplitud que determina el VT entregado al paciente es ajustada ↑ o ↓ el movimiento del pistón La PAW se controla variando el flujo basal (bias flow) y la apertura de la válvula espiratoria.

Ventilación de Alta Frecuencia Características del VAF Eficacia en VAF se mide por la mejoría en el intercambio de gases a través del pulmón. Vol.alveolar = VT – VEM (?) Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

Ventilación de Alta Frecuencia Efectos de VAFO ↑ transporte longitudinal de gases y permite su dispersión Permite cierta ventilación alveolar directa Intercambio pendular de gas entre alveolos Mecánica respiratoria y función hemodinámica: ↑PAW = ↑reclutamiento=↑compliance=↑V/Q + ↓RV pulm Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

Ventilación de Alta Frecuencia INDICACIONES: Falla VMC Atelectasias y compliance ↓ (SDR) Otras: SAM, fuga aérea, NIU, hipoplasia pulmonar, HTP primaria o secundaria a infección pulmonar, APN. El criterio de falla de la VMC: FR>60x’ FiO2>0.8 PaO2<50mmHg y PaCO2 >55 mmHg RNT o >1500g= PIP >28 + IO > 25 RNPT= PIP>18 en <750g, PIP >20 en 750-999, PIP >25 en 1000-1499g con IO >20 Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

SDR GRADO II

SALAM

Enfisema intersticial pulmonar

FUGA AEREA

Ventilación de Alta Frecuencia INDICACIONES DE INICIO: EIP y fuga aérea Fístula bronco pleural o traqueo-esofágica, Neumonía con HTP en su forma severa Síndrome de aspiración meconial en su forma severa Hipoplasia pulmonar con hernia diafragmática Restricción extrínseca (por enfermedad torácica o diafragmática) Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

Ventilación de Alta Frecuencia CONTRAINDICACIONES Médicas: (relativa) Enfermedades obstructivas: SAM ligera-moderada sin HTP ó la displasia fibrosa broncopulmonar y la bronquiolitis (VSR) ** Riesgo de sobredistensión pulmonar, que podría agravar aún más al paciente Éticas: malformaciones incompatibles con la vida ni en VLBW + HIC grado 4 Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo FiO2 Mismos criterios que en VMC Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo PAW Oxigenación Volumen pulmonar óptimo Constante en I/E Sobredistensión – atelectasias Constante en I/E Se recomienda Rx a los 30min de iniciada la VAFO Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo Frecuencia Desconcierto: ↑FR = ↓eliminación de CO2 La variable que menos se mueve Expresada en Hertz (Hz) ciclos x seg. (1 Hz = 60) La FR que se utiliza de inicio depende mucho del tipo de ventilador. 9-10 Hz (< 1000 g), 7-9 Hz (1000-2000 g), 5-7 Hz (> 3000 g) Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo Amplitud (Power) VT = Presión máxima – Presión mínima > amplitud > VT > eliminación de CO2 Para conseguir un Vt de 1.5-2 ml/Kg se debe programar una amplitud del 30-50%. Si se precisa aumentar la amplitud mas del 50% sede considerarse disminuir la FR. Conexiones, acodamientos, humedad, obstrucciones… afectan el volumen entregado! Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo Flujo Es la resultante del flujo basal del circuito y la presión retrógrada que se produce por la abertura de la válvula espiratoria. Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo OXIGENACIÓN: FiO2 y PAW VENTILACIÓN: Amplitud y Frecuencia FR < 3 Hz la VCO2 esta relacionada con el Vm (Vm=Vt x Fr) FR > 3 Hz la VCO2 es una función lineal de la fórmula Vta x Frb, donde ‘a’ oscila entre 1.5 y 2.2 y ‘b’ entre 0.75 y 1.2 VCO2 depende mas del Vt que de la Fr. En VAF el volumen tidal se ajusta mediante la amplitud. Uberos FJ. Recomendaciones sobre Ventilación de Alta Frecuencia en el Recién Nacido. An Pediatr 57:238-242, 2002. Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo PARÁMETROS INICIALES: Enfermedad y estado fisiopatológico PAW + 2 cmH2O (excepto = fuga aérea) FR Amplitud: tipo de RN, expansión torácica o vibraciones; 60-70 %. Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo A los 30 min debe repetirse Rx y gasometría Pulsoximetría entre el 88-95 %. Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo RECOMENDACIONES A) Hipoxia sostenida con atelectasia o pobre expansión pulmonar: ↑ PMA en 1-2 mbar cada vez, valorando la PVC Después de la mejoría: ↓PMA de igual forma Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo B) Hipoxia con hipercapnia y sobredistensión pulmonar con bajo gasto cardíaco: ↓PMA en 1-2 mbar, cada vez, hasta que se obtenga mejoría y se repita la radiografía Disminuir la FR Si no mejora debe volverse a VMC Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo C) En hipercapnia sin sobredistensión: D) En hipocapnia: ↑ amplitud hasta el 100 % si fuera necesario Disminuir la FR D) En hipocapnia: Disminuir la amplitud para disminuir el volumen tidal Aumentar la FR si la amplitud está al mínimo Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

VAFO. Manejo E) En hiperoxia: Disminuir la FiO2 o disminuir la PMA Sedación-relajación La VAF induce apnea en presencia de normocapnia por estímulo de los reflejos inhibitorios de la respiración. En cualquier caso la existencia de movimientos respiratorios espontáneos no interfiere con la oxigenación. Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2

VAFO. Manejo VIGILANCIA: Parámetros ventilatorios indicados; muy importante también la humedad (90 %) Gasometría Frecuencia cardíaca y tensión arterial Presión venosa central (si es posible) Microcirculación (llenado capilar) Diuresis Radiografía de tórax (los pulmones deben estar a nivel del 8vo- 9no arco costal posterior)

VAFO. Manejo DESTETE: No disminuir PAW hasta tener FiO2 0.4-0.5 ** FiO2<0.4-0.3 + PAW<8 Extubación directa CPAP nasal Pasar a VMC (SIMV)

Figura 1. Esquema desconexión RN en ventilación de alta frecuencia

VAFO. Complicaciones Volutrauma Necrosis traqueal y bronquial HIC y/o Leucomalacia Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2

Tabla 1. Comparación de los diferentes tipos de VAF más utilizados VAF: Ventilador de alta frecuencia; PMVA: Presión media de la vía aérea; Relacion I:E Relación Inspiración/Espiración; VMC: Ventilación mecánica.

Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e234-e249 Types of high-frequency ventilation devices and their basic characteristics Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e234-e249 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics