¿Es necesaria la cirugía para la preservación de la fertilidad? VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica Gorka Barrenetxea Ziarrusta gbarrenetxea.bil@quiron.es @gbarrenetxea

¿Hay que operar? ¿Pasamos a FIV directamente? VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica Gorka Barrenetxea Ziarrusta gbarrenetxea.bil@quiron.es @gbarrenetxea

Historia de un noviazgo 25 de Julio de 1978 2600 g. Louise Joy Brown Tras un prolongado noviazgo y con el apadrinamiento de Edwards y Steptoe se produjo finalmente el esposamiento entre embriología humana (RA) y laparoscopia.

Papel de la laparoscopia en la reproducción Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico Laparoscopia en el proceso terapéutico Hidrosalpinx Endometriosis Evidentemente, la necesidad mutua entre reproducción en general (y asistida en particular) y laparosocopia ha sufrido una serie de cambios que vamos a analizar. Y lo vamos a hacer tanto en la vertiente diagnóstica (el papel que la laparoscopia tenía/tiene en el proceso diagnóstico de una mujer con deseo gestacional) como terapéutica (el papel de la cirugía endoscópica en el tratamiento de ciertas patologías tanto para evitar recurrir a la reproducción asistida como coadyuvarla). VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica

“Deseo gestacional” 60-80 millones de parejas infértiles en el mundo (OMS). UN MILLÓN de parejas españolas (16.000 nuevos casos/año) En España se realizan anualmente 90.000 ciclos de RA Hablando del papel de la laparoscopia en la reproducción y teniendo en cuenta el panel de ginecólogos que hoy nos escuchan, hemos de realizar una serie de reflexiones previas que nos ayudarán en el desarrollo ulterior de la charla. Cuando hablamos de reproducción estamos hablando de infertilidad. Hablamos del papel de la laparoscopia en mujeres con problemas reproductivos. Y por tanto, hemos de situar el problema. Durante los últimos años se ha producido una explosión de la reproducción asistida. 1.Más parejas recurren a la RA 2. Hay más oferta y… Los procedimientos y algoritmos en reproducción asistida han cambiado: se tiende a la simplificación en aras a la mayor eficiencia: se trata de embarazar a la mujer en el menor número posible de intentos y al menor coste físico, emocional y económico posible.

Fertilidad (e infertilidad) en el siglo XXI ICSI Espermatozoides del eyaculado Espermatozoides testiculares Espermátidas DGP Enfermedades hereditarias descartadas Niños histocompatibles engendrados mediante DGP Prevención de enfermedades de predisposición genética Selección de sexo Preservación de la fertilidad tras tratamientos oncológicos Y hablamos de procedimientos cuya indicación se ha ampliado desde la original. Inicialmente, la FIV (que es el punto de partida, el origen de la reproducción asistida tal y como la entendemos en la actualidad) se diseñó para superar un problema de obstrucción tubárica. Actualmente la FIV constituye la base para una serie de procedimientos que permiten embarazos en varones sin espermatozoides en el eyaculado; permiten evitar la transmisión de enfermedades genéticas; permiten que mujeres sometidas a tratamientos oncológicos preserven su fertilidad.

(*) Cirugía, RA o combinado Planteamiento reproductivo actual ¿Qué probabilidad tiene esta pareja/mujer de conseguir un embarazo sin recurrir a algún tratamiento(*)? (*) Cirugía, RA o combinado Y, como veremos más adelante, vamos a discutir indicaciones (quirúrgicas o de RA) en una mujer que desea embarazarse. Y antes de plantearnos nada, debemos preguntarnos: qué probabilidad tiene esta mujer de conseguir un embarazo sin recurrir a la RA?.

Gnoth C et al. Hum Reprod, 2005; 20: 1144-7. Pareja con deseo gestacional Definición y prevalencia de la subfertilidad/esterilidad Tras 6 ciclos Tras 12 ciclos Tras 48 ciclos 20% subfértiles 10% subfértiles 5% estériles Para responder a esa pregunta (¿cuál es la posibilidad de embarazo de la mujer que está ante nosotros de conseguir un embarazo?) hemos de conocer cuál es en definitiva la capacidad fértil humana. Gnoth C et al. Hum Reprod, 2005; 20: 1144-7.

Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas Eficiencia de la Reproducción Natural Tasa de embarazo en mujeres casadas no estériles Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982

Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas Eficiencia de la Reproducción Natural Tasa de embarazo en mujeres casadas no estériles Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982

Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10) Cuándo debemos evaluar Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10) (n=2923) Edad mujer Duración esterilidad P75 39,6 años 36 meses P50 36,9 años 24 meses

Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31. Do clinical prediction models improve concordance of treatment decisions in reproductive medicine? Edad (años) 25 32 38 Duración esterilidad (años) 1 2 3 Tipo Esterilidad Primaria Secundaria FSH basal (mUI/ml) 6 15 TPC (esp/c) 35 65 Permeabilidad tubárica Demostrada Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.

Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31. Do clinical prediction models improve concordance of treatment decisions in reproductive medicine? Edad (años) 38 Duración esterilidad (años) 2 Tipo Esterilidad Primaria FSH basal (mUI/ml) 6 TPC (esp/c) 15 Permeabilidad tubárica Demostrada Gestación espontánea (12 meses) 20% (4-65%) Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.

Papel de la laparoscopia en la reproducción Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico Laparoscopia en el proceso terapéutico Hidrosalpinx Endometriosis

Papel de la laparoscopia en la reproducción Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico Laparoscopia en el proceso terapéutico Hidrosalpinx Endometriosis

Prueba de Pie de Página

Permeabilidad tubárica Laparoscopia: gold standard La generalización de TRA, ha reducido sus indicaciones No tiene ningún sentido evaluar la función tubárica en casos de factor masculino severo. Laparoscopia en fase diagnóstica. No tiene sentido (salvo alguna excepción) evaluar la permeabilidad tubárica si la pareja es candidata a un procedimiento FIV en base al factor masculino. Si hemos de evaluar la permeabilidad tubárica, una prueba menos invasiva puede en muchos casos sustituir a una prueba diagnóstica invasiva como la laparoscopia. Balasch J. Hum Reprod; 2000; 15: 2251-7.

Tratamiento/Evaluación previo/s Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10) (n=2923) Tratamiento/Evaluación previo/s 646 SI 284 (65,59%) HSPG 431 (66,72%) OAT (ICSI) 112 (25,99%) Laparoscopia

Permeabilidad tubárica Fertility Assessment and Treatment Clinical Guidelines 2004 Permeabilidad tubárica En ausencia de trastornos o antecedentes significativos, debe realizarse una HSPG porque es un test fiable para descartar una oclusión tubárica y es menos invasiva que la laparoscopia (recomendación B; nivel de evidencia 2). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists www.rcog.org.uk

Permeabilidad tubárica Estudio y Tratamiento de la Pareja estéril 2007 Permeabilidad tubárica En mujeres sin antecedentes de EIP, ectópico o endometriosis, la HSPG es una técnica sensible, poco invasiva y más eficiente que la laparoscopia (recomendación B; nivel de evidencia 2). Recomendaciones de la SEF (en colaboración con ASEBIR y SEC) Matorras et al.

Permeabilidad tubárica Portuondo JA, Peña Irala J, Ibáñez E. Echanojauregui AD. Int J Fertil, 1984; 29: 234-8. En población de “bajo riesgo” la laparoscopia no añade valor diagnóstico o terapéutico alguno a la HSPG.

Prueba de Pie de Página

Papel de la laparoscopia en la reproducción Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico Laparoscopia en el proceso terapéutico Hidrosalpinx Endometriosis

Receptividad endometrial vs. Calidad embrionaria Hidrosalpinx y FIV Receptividad endometrial vs. Calidad embrionaria Salpinguectomía NO salpinguectomía 30% 16% Take-home-baby-rate (p=0,045) Strandell A. Hum Reprod, 1999

Salpinguectomía profiláctica Take-home-baby-rate (p=0,045) Hidrosalpinx y FIV Salpinguectomía profiláctica Hidrosalpinx visible ecográficamente Bilateral Take-home-baby-rate (p=0,045) Strandell A. Hum Reprod, 1999

Salpinguectomía profiláctica Hidrosalpinx y FIV Salpinguectomía profiláctica Afectación de la reserva ovárica ipsilateral Balasch J. Hum Reprod, 2000

Papel de la laparoscopia en la reproducción Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico Laparoscopia en el proceso terapéutico Hidrosalpinx Endometriosis

Endometriosis y Fertilidad ¿Existe una asociación entre endometriosis y esterilidad? En caso afirmativo, ¿es la endometriosis causa de la esterilidad? ¿Afecta la endometriosis a la fertilidad natural?

Endometriosis y Fertilidad En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejable cara a un embarazo? (¿Expectante? ¿Tratamiento Médico? ¿Cirugía seguida de RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente? Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados de la misma? ¿Afecta la endometriosis a la fertilidad asistida?

Endometriosis y Fertilidad Asociación endometriosis-esterilidad Laparoscopia Estudio de esterilidad Ligadura de trompas 40% 5% ENDOMETRIOSIS Strahy JH. F. Fertil Steril, 1982; 38: 667-72.

Endometriosis y Fertilidad Asociación endometriosis-esterilidad Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989) Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.

Endometriosis y Fertilidad Asociación endometriosis-esterilidad F. Femenino normal Endometriosis Tasa acumulada (12 meses) (%) 77,6 60,0 Fecundidad (%) 16,4 11,6 Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989) Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.

SÍ Endometriosis y Fertilidad ¿Existe una asociación entre endometriosis y esterilidad? SÍ

Endometriosis y Fertilidad Endometriosis como causa de esterilidad

Endometriosis y Fertilidad Endometriosis como causa de esterilidad Endometriosis leves/moderadas Trastornos endocrinológicos Disminución de la calidad ovocitaria Motilidad tubárica alterada Insuficiencia del cuerpo lúteo Hiperprolactinemia LUF Abortos, …

Endometriosis y Fertilidad Endometriosis como causa de esterilidad Endometriosis leves/moderadas Ningún estudio prospectivo y bien diseñado ha sido capaz de demostrar que los trastornos referidos ocurran con más frecuencia en mujeres con endometriosis Hershlag A. Fertil Steril, 2005; 84: 1585-6.

Endometriosis y Fertilidad Endometriosis como causa de esterilidad Endometriosis leves/moderadas Ningún tratamiento médico, eficaz en el control de la enfermedad, ha sido capaz de aumentar la fertilidad en casos de endometriosis leves Crosignani PG. Hum Reprod Update, 2006.

NO(*) Endometriosis y Fertilidad ¿es la endometriosis causa de la esterilidad? NO(*) (*): en las endometriosis leves

Endometriosis y Fertilidad En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejable cara a un embarazo? (¿expectante? ¿Trat. Médico? ¿Cirugía seguida de RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente? Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados de la misma?

Endometriosis y Fertilidad leve Endometriosis severa ¿Expectante? ¿Trat. Médico? ¿Trat. Quirúrgico? ¿TRA? ¿Trat. Quirúrgico? ¿TRA?

Ningún tratamiento médico mejora las tasas gestacionales Endometriosis y Fertilidad Endometriosis leve Ningún tratamiento médico mejora las tasas gestacionales   Un análisis ya clásico de Hughes recopiló 4 ensayos randomizados en los que se comparaban diferentes opciones médicas frente al placebo o al no tratamiento y 8 ensayos también randomizados en los que se comparaba la eficacia del danazol frente a otras medicaciones. El resumen es claro: ningún tratamiento médico se ha demostrado superior al manejo expectante en cuanto a posibilidades reproductivas. Es más, si se analizaba el tiempo desde el inicio del tratamiento médico, este era perjudicial por cuanto “suprimía” un periodo de tiempo (el correspondiente al propio tratamiento) de posible consecución de un embarazo. Por tanto, el tratamiento médico no tiene ningún efecto beneficioso sobre la fertilidad en mujeres con endometriosis. Hughes EG et al. Fertil Steril 1993; 59: 963-70

Endometriosis y Fertilidad Endometriosis leve Tratamiento Quirúrgico La mayor parte de trabajos no han demostrado ninguna mejora

Tratamiento Quirúrgico Gruppo italiano per le edom. Endometriosis y Fertilidad Endometriosis leve Tratamiento Quirúrgico Estudios prospectivos Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante Marcoux S. N Eng Med J, 1997; 337: 217-22. Gruppo italiano per le edom. Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4. SÍ DIFERENCIAS NO DIFERENCIAS

Gruppo italiano per le edom. Endometriosis y Fertilidad Cirugía Expectante OR Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24) Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88) Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51) Marcoux S. N Eng Med J, 1997; 337: 217-22. Gruppo italiano per le edom. Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.

EI FI EC FC ET FT NI NC NT “Riesgo” de embarazo Intervención: EI/NI Evento (embarazo) Fracaso (No embarazo) Intervención (Cirugía) EI FI NI Control (NO cirugía) EC FC NC ET FT NT EI/NI RIESGO RELATIVO= EC/NC “Riesgo” de embarazo Intervención: EI/NI Control: EC/NC

EI FI EC FC ET FT NI NC NT “Odds” de embarazo Intervención: EI/FI Evento (embarazo) Fracaso (No embarazo) Intervención (Cirugía) EI FI NI Control (NO cirugía) EC FC NC ET FT NT EI/FI ODDS RATIO= EC/FC “Odds” de embarazo Intervención: EI/FI Control: EC/FC

DR=RR1-RR2 RIESGO RELATIVO Recomendado en sucesos frecuentes No utilizable en estudios caso-control ODDS RATIO DIFERENCIA DE RIESGO DR=RR1-RR2 Trat. A Trat. B RR Evento “x” 40% 30% 1,3 Evento “y” 4% 3%

DR=RR1-RR2 RIESGO RELATIVO Recomendado en sucesos frecuentes No utilizable en estudios caso-control ODDS RATIO DIFERENCIA DE RIESGO DR=RR1-RR2 Trat. A Trat. B RR DR Evento “x” 40% 30% 1,3 10% Evento “y” 4% 3% 1%

NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar) NNT= 1/DR absoluta Trat. A Trat. B RR DR Evento “x” 40% 30% 1,3 10% Evento “y” 4% 3% 1%

Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante Endometriosis y Fertilidad Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante Cirugía Expectante OR Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24) Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88) Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51)

Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante Endometriosis y Fertilidad Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante Cirugía Expectante OR DR Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24) Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88) Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51) 8,69 NNT= 1/0,0869= 11,51 Si consideramos de una incidencia del 25%: NNT11,51/0,25= 46,04

Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida Endometriosis y Fertilidad Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida Tasa acumulada de gestaciones postcirugía 50% Enfermedad moderada y < 30 años Mujer < 30 años tras 2 años de RS (Balasch J. Hum Reprod, 2000) 80% No existen estudios que comparen la cirugía frente a la reproducción asistida en endometriosis leves-moderadas. En cualquier caso, la tasa acumulada de embarazo en mujeres jóvenes con enfermedad moderada operada es del 50% tras 2 años de seguimiento (Giudice LC, 2010). Si consideramos una mujer de menos de 30 años con deseo gestacional, las posibilidades de embarazo tras 2 años de relaciones sexuales no protegidas son del 80%. Si realizamos el cálculo en mujeres con más de un año de relaciones sexuales no protegidas, las posibilidades de embarazo son superiores al 50% en menos de 3 intentos (Barrenetxea G et al, 2008). Mujer < 30 años tras un año sin embarazo (Barrenetxea G. Fertil Steril, 2008) >80% Tras un seguimiento de 2 años Giudice LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.

Endometriosis y Fertilidad 3. En los casos de endometriosis leve, cuál es la actitud aconsejable cara a un embarazo? Adoptar actitud general No demorar el embarazo Recurrir a procedimientos asistidos tras un periodo razonable de tiempo

Endometriosis y Fertilidad severa Endometriosis profunda Vercellini et al, 2006 Estudio No randomizado Cirugía laparotómica vs. Actitud expectante 45% vs 46% embarazos ( 2 años de seguimiento) Endometriomas

Endometriosis y Fertilidad severa Endometriomas ¿Cirugía o reproduccion asistida? Si reproducción asistida, ¿con o sin ciruía previa?

Tratamiento Factor Femenino y Masculino Ventajas FIV Tratamiento Factor Femenino y Masculino Alta tasa de embarazos en 1-2 ciclos. Embarazos en 2-3 meses (por lo que es más “atractivo” en mujeres mayores). Desventajas FIV Coste económico. Riesgo de embarazo múltiple. Ventajas cirugía No incremento del riesgo de embarazo múltiple. Alivio del dolor Resección de endometriomas Desventajas cirugía Coste económico Gestación/ones conseguida tras 9-12 meses. Riesgo quirúrgico. Adamson GD. Fertil Steril, 2005; 84: 1582-4..

Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida Endometriosis y Fertilidad Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida Tasa acumulada de gestaciones postcirugía 40% Enfermedad severa y < 30 años 10% Enfermedad severa y > 35 años Tras un seguimiento de 2 años Giudicce LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.

Endometriosis y Fertilidad 4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados de la misma? ¿Afecta la endometriosis a la reproducción asistida?

¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV? Endometriosis y Fertilidad Endometriomas ¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV? Cirugía+TRA TRA García Velasco, 2004 25% 23% Suganuma, 2002 29% 37% Wong, 2004 28%

¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV? Endometriosis y Fertilidad ¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV? No existe ningún estudio randomizado. (1) García-Velasco JA. Fertil Steril, 2004; 81: 1194-7. Los estudios observacionales no aprecian mejora en las tasas de embarazo (1) La pobre respuesta ovárica de los ovarios endometriósicos no mejora tras la cirugía (2) (2) Brosens I. Fertil Steril, 2004; 81: 1198-200. La supuesta influencia negativa sobre la implantación no se ha demostrado (3) (3) Barrenetxea G. Fertil Steril, 2005; 83: 49-53.

¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV? Endometriosis y Fertilidad ¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV? NO

Endometriosis y Fertilidad Endometriomas Pro-cirugía Pro-TRA Clínica Sí No Edad Joven Vieja Reserva ovárica Normal Baja Intervenciones previas Dimensiones del quiste >5 cm <5 cm Posibilidad de malignidad

Endometriosis y Fertilidad Conclusiones La indicación de resección de tejido endometrial viene definida por problemas diferentes a la fertilidad. La endometriosis no debe cambiar nuestro algoritmo diagnóstico y terapéutico

Endometriosis y Fertilidad Conclusiones Endometriosis Severa Cirugía si clínica TRA en caso de deseo gestacional Endometriosis leve TRA tras periodo de RS sin protección

¿Es necesaria la cirugía para la preservación de la fertilidad? VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica Gorka Barrenetxea Ziarrusta gbarrenetxea.bil@quiron.es @gbarrenetxea www.facebook.com/Quiron-Bilbao-Reproduccion-Asistida www.twitter.com/QuironBilbao (@quironbilbao) Eskerrik asko Muchas gracias