INSUFICIENCIA ARTERIAL Y VENOSA DR RAUL ROJAS URGENCIAS MAYO 2012

CASO CLÍNICO MUJER DE 64 AÑOS ANTECEDENTES DE CIRROSIS HEPATICA DE MAS DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN TX CON ESPIRONOLACTONA TRAIDA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR DISMINUCIÓN DE ESTADO DE CONCIENCIA CON REPORTE DE DESTROSTIX DE MENOS DE 30 MG/DL MANEJADOS CON DOS CARGAS DE DEXTROCON SIN BUENA RESPUESTA , ES RECIBIDA EN ESTE SERVICIO CON T/A 100/70,FC=90, FR=26, T=36.5. DESTROSTIX MENOR DE 50MG ESTUPOROSA CON ECG O=4, V=2, M=5, PUPILAS NORMORREFLEXICAS CON BUENA RESPUESTA ALA LUZ, CARDIORESPIRATORIO CP LIMPIOS, RC RITMICOS ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO Y PROBABLE LIQUIDO DE ASCITIS FLICTENAS Y HUELLAS DE ERITEMA N PLIEGES ABDOMINALES CON EXUDADO SEROSO EXTREMIDADES INFERIORES EDEMATOSAS +++ HASTA RODILLA, FRÍAS, COLORACIÓN OBSCURA HASTA TERCIO SUPERIOR DE AMBAS PIERNAS, PULSOS POPLITEO Y PEDIO O PALPABLES, LLENADO CAPILAR MAYOR A 5 SEG EN DEDOS DE AMBOS PIES LAB LEUCOS=11.6, ERITROCITOS=2.48, HB=9.12, VCM=103, PLAQUETAS=38MIL, NEUTR=10.1, TP=48, INR=3.85, TTP=47.50, GLUC=62, BUN=30, UREA=64.20, CREAT=3.1, BT=5.10, BD=2.60, BI=2.50, TGO=202,TGP=58, FA=57, DL=316, AMILASA=36, NA=132, K=3.6, GASOMETRIA ACIDOSIS METABOLICA COMPENZADA.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA DEFINICIÓN La disminución del flujo sanguíneo en los vasos periféricos caracteriza a todas las enfermedades vasculares periféricas. La insuficiencia circulatoria de las extremidades puede ser arterial o venosa y estas a su vez agudas o crónicas.

ANATOMÍA

FACTORES DESENCADENANTES Tabaquismo Diabetes mellitus Hipertensión arterial sistémica Dislipidemia Edad Sexo masculino (su incidencia se iguala en las mujeres después de la menopausia.) Arteriosclerosis y ateroesclerosis Enfermedad de Raynaud Embolias Diabetes Lesión de los vasos por traumatismos, es una causa menos común El fenómeno de Raynaud es más común en las mujeres. Se trata de un trastorno circulatorio que produce contracciones o espasmos en las arterias de los dedos de las manos y de los pies por efecto de las temperaturas bajas o el tabaco o en situaciones de estrés emocional. Las personas afectadas pueden sentir entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos y de los pies. También podrían observar que la piel se vuelve pálida o azulada, enrojeciéndose a continuación las zonas afectadas. Los ataques pueden durar desde unos minutos hasta varias horas y generalmente se tratan con el calentamiento progresivo de los dedos de las manos y de los pies para restablecer el flujo sanguíneo. El tratamiento puede también incluir la administración de analgésicos o bloqueantes cálcicos, la abstención del tabaco y la evitación de las temperaturas bajas y las emociones fuertes. Los bloqueantes cálcicos reducen el paso del calcio al músculo cardíaco y a las paredes de los vasos sanguíneos. Esto relaja los vasos. Los vasos relajados permiten que la sangre fluya más fácilmente, reduciéndose así la presión arterial

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DOPLER ARTERIOGRAFÍA ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA RADIOGRAFÍA PACIENTES CON CLAUDICACION INTERMITENTE DEBERAN EVALUARSE INICE TOBILLO BRAZO ENTRE 50 Y 69 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO O EN MAYORES DE 70 AÑOS AUN SIN FACTORES DEBERA SER COMO NORMAL MENOR A .90

TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: MEDIDAS PROFILÁCTICAS T. FARMACOLÓGICO: CILOSTAZOL 100 MG C 12 HR POR 3-6 MES PENTOXIFILINA 400 MG C 12 HR 3-6 MES ASA 80-150 MG C 24 HR CLOPIDOGREL 75 MG C 24H PRAVASTATINA 10-40 MG ESTREPTOQUINASA UROQUINASA EN AGUDIZACIONES ACENOCOUMARINA WARFARINA EN INGERTADOS

TRATAMIENTO QX STENT BYPASS AMPUTACIÓN

INSIFICIENCIA VASCULAAR VENOSA La disminución del flujo sanguíneo venoso se debe a obstrucción de las venas incompetencias de las válvulas venosas o reducción de la eficacia de la acción de bombeo de los músculos circundantes.

ETIOPATOGENIA

 La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio aunque debido a la falta de estudios rigurosos no se conocen las cifras concretas.  La etiología en la mayoría de los casos (95-97%) es primaria o idiopática.  La sintomatología es muy variada e inespecífica: pesadez de piernas, varículas, hinchazón, dolor, varices, calambres, parestesias y úlcera venosa.  La clínica empeora con la bipedestación y en ambiente caluroso, y mejora con el decúbito, el frío y el ejercicio físico.  No existe correlación entre la afectación hemodinámica y la intensidad de los síntomas.  La clasificación más utilizada es la CEAP, que integra datos clínicos, etiológicos, anatómicos y fisiopatológicos.  Una buena anamnesis y la exploración física en bipedestación son imprescindibles.  El eco-Doppler es la prueba complementaria de elección.  La terapia compresiva es la medida fundamental para el tratamiento. También se deben recomendar medidas generales que faciliten el retorno venoso.  No hay estudios que demuestren la eficacia de los flebotónicos en la mejoría de los síntomas de IVC, salvo en el edema.  En pacientes muy sintomáticos con varices evidentes y en aquellos con riesgo de complicaciones se recomienda tratamiento quirúrgico.  No existe evidencia científica para recomendar un tipo de cirugía u otra, pero es mejor la tolerancia a las técnicas mínimamente invasivas.

CLASIFICACIÓN CEAP C Clínica E Etiología Ec: congénita C0: sin signos visibles ni palpables Ep: primaria Es: secundaria (postraumática o postrombótica) C1: telangiectasias o venas reticulares C2: varices A Anatomía C3: edema As: venas del sistema superficial C4: cambios cutáneos sin úlcera Ad: venas del sistema profundo C5: cambios cutáneos con úlcera cicatrizada Ap: venas perforantes C6: cambios cutáneos con úlcera activa A: asintomático P Fisiopatología S: sintomático Pr: reflujo Po: obstrucción Pro: reflujo y obstrucción

DX DIFERENCIAL Patología osteomuscular Isquemia arterial Trombosis venosa profunda Edema de origen sistémico: cardíaco, nefrótico, hepático Linfedema Enfermedades cutáneas

TRATAMIENTO Medidas generales Terapia compresiva Terapia farmacológica Escleroterapia Ablación intravenosa Cirugía de resección venosa TX CONSERVADOR

ULCERA VENOSA