FARACOTERAPÉUTICA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Dra. Carmen Juliana Pino Pinzón Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Campus Biomédico/Clínica Universidad de La Sabana

TEMARIO CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA CONCEPTOS CLAVES DE FISIOPATOLOGIA OBJETIVOS DE LA TERAPEUTICA TRATAMIENTO APROPIADO EMERGENCIA HIPERTENSIVA CASO CLINICO

CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DEFINICIÓN: La crisis hipertensiva se caracteriza por una elevación aguda de la Presión Arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo.

Urgencia Hipertensiva Definición: Elevación de la presión arterial no asociada a daño orgánico agudo a cerebro, retina, corazón, aorta o riñón. Manifestaciones: 1- Síntomas agudos. 2- Elevación de la PA (>180/>110) 3- Sin aumento a corto plazo de morbi-mortalidad. 4- Requiere reducción de la presión arterial en horas o días.

Emergencia Hipertensiva Definición: Estado patofisiológico asociado a la presencia de daño vascular al cerebro, retina, corazón, aorta o riñón rápidamente progresivo y a elevación de la presión arterial. Características Clínicas: Síntomas y signos agudos. Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad. Elevación de la PA (>180/>110) Requiere reduccion inmediata de la PA.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS PAPILEDEMA – ISQUEMIA Encefalopatía Hipertensiva ACCIDENTEE CEREBROVASCULAR HEMORRAGIA INTRACRANEAL

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS INFARTO AGUDA A MIOCARDIO ANGINA INESTABLE Disección Aórtica Aguda Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmón Hipertensivo)

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS NEFROESCLEROSIS MALIGNA INSUFICIENCAI RENAL PROTEINURIA Preeclampsia Grave Eclampsia

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

CONCEPTOS CLAVES DE FISIOPATOLOFGIA

FIOSIOPATOLOGIA DESEQUILIBRIO Sistema Simpático Arterias Sodio Volumen Sistema Renina Angiotensina Sistema Simpático Endotelina Oxido Nitrico Prostaciclina Arterias

FISIOPATOLOGIA Gatillo?? Vasoconstricción Natriuresis Disminucion de Volumen Aumento Angiotensina II Aumento Endotelina Disminucion Oxido Nitrico Prostaciclina Sistema Simpático Aumento de noradrenalina Vasoconstricción

FISIOPATOLOGIA Isquemia Resistencia Vascular (repentino) Aumento de Presión Arterial Lesión endotelial + Necrosis fibrinoide arteriolar Depósito de plaquetas y fibrina Isquemia Liberación de sustancias vasoactivas CIRCULO VICIOSO

OBJETIVOS DE LA TERAPÉUTICA

CASO Un paciente de 50 años de edad, con historia de HTA, ingresa al servicio de urgencias con cefalea y nauseas de hace 2 días. El no ha sido medicado con antihipertensivo en los ultimos años. Actualmente con una PA de 220/120 mHg

URGENCIA ANALISIS DEL CASO Hay cambios del estado mental del paciente? Presenta alguna focalización o nuevo foco? Hay edema de papila, hemorragias o exudados? URGENCIA Hay signos de isquemia coronaria en el EG? Evidencia de disfunción aguda del VI ? NO Creatinia elevada? Hay hemólisis en el FSP? 24-48 HORAS MEDICAMENTOS VIA ORAL

EMERGENCIA ANALISIS DEL CASO SI Hay cambios del estado mental del paciente? Presenta alguna focalización o nuevo foco? Hay edema de papila, hemorragias o exudados? EMERGENCIA Hay signos de isquemia coronaria en el EG? Evidencia de disfunción aguda del VI ? SI Creatinia elevada? Hay hemólisis en el FSP?

Daño agudo de órgano blanco No bajar a nivel normal Daño agudo de órgano blanco Bajar la PAM entre 15-25% en las primeras 2 horas. PAM = PAD + 1/3(PAS-PAD) Tratamiento UCI Fármacos IV Tiempo: CORTO Diseccion Aórtica (5 – 10 min) Luego manteniemiento VO

¿EN CUANTO TIEMPO BAJAR LA PRESION ARTERIAL? ¿CUANTOS mmHg DEBO BAJAR? ¿CUALES MEDICAMENTOS?

MECANISMO REGULADOR

TRATAMIENTO APROPIADO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

PA = GC x RVS FC x Vol SIstólico Vasoconstricción NPS Labetalol NitroglIcerina Nicardipina Fenoldapam Enalaprilato Labetalol Esmolol

LABETALOL Es un bloqueante de alfa y beta, con relación alfa/beta de 1:3. Disminuye consumo de O2 . No cambios en flujo sanguineo cerebral ni renal. Disminuye postcarga y precarga. Vasodilatador rápido bloqueo alfa 1.

bloquea los receptores beta-1 en el corazón los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares alfa-1 en los músculos lisos vasculares

INHIBIDORA DE ADENILATO CICLASA FOSFOLIPASA C B-1 INGRESA POTASIO INGRESA CALCIO CONTRACCION DESLIZAMIENTO TROPONINA Ca A1 FOSFATIDIL INOSITOL BIFOSFATO– IP3 Y DAG B-2 INGRESA POTASIO SALE CALCIO NO HAY CALCIO DISPONIBLE PARA CONTRACCION DESLIZACIOIENTO

Bolos de 20 mg cada 10 minutos LABETALOL Bolos de 20 mg cada 10 minutos infusión continua a 2 mg/min hasta obtener la respuesta deseada. Dosis max acumulativa de 300 mg durante 24 hs

LABETALOL-FARMACOCINÉTICA Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20 minutos, siendo máximos a las 1-4 horas y manteniéndose durante 8 a 14 horas. Después de la administración intravenosa, los efectos máximos se observan a los 5-15 minutos y se mantienen durante 2 a 4 horas. En los pacientes con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 2.5 a 8 horas. En los pacientes con insuficiencia renal se observa una mínima acumulación.

LABETALOL-PRECAUCIONES La abrupta discontinuación labetalol-- Desarrollo de isquemia o infarto de miocardio, arritmias ventriculares e hipertensión (en particular en pacientes con enfermedades cardiovasculares). Se recomienda ir reduciendo dosis progresivamente, hasta suspender. 

NITROPRUSIATO DE SODIO Fármaco donante de ON. Vasodilatación al formar GMP cíclico. Vasodilatador arterial y venoso. Rápido inicio de acción /semivida de 3 a 4 min) Acción cede 2 a 3 minutos posterior a suspender. DOSIS: 0.1 y 3 mcg/kg/min DOSIS INICIAL :0,3 mcg/kg/min. TITULAR

NITROPRUSIATO DE SODIO RAMS: Hipotension arterial el nitroprusiato sódico contiene cianuro liberado de forma no enzimática y metabolizado en el hígado tiocianato (eliminación) Relación duración de la terapia.

Metabolismo del NPS NTP Cianuro Tiocianato Hidroxicobalamina Tiosulfato sódico NTP Cianuro Higado Tiocianato Toxicidad Cianuro Acidosis Láctica Confusión Hipotensión Toxicidad Tiocianato Delirium, cefalea Nausea Dolor abdominal Espasmos muscular

Disminuye el calcio del citosol. NITROGLICERINA La nitroglicerina y los nitratos provocan vasodilatación por incremento del guanosín monofosfato cíclico condicionado al óxido nítrico en el músculo liso vascular. Disminuye el calcio del citosol.

NITROGLICERINA La nitroglicerina se metaboliza rápido, principalmente por acción de la glucotionitratorreductasa, y resulta en los metabolitos de nitrato glicerílico y nitrato inorgánico. Dos de los metabolitos activos principales, los dinitrogliceroles 1, 2 y 1, 3, productos de la hidrólisis, parecen tener menor potencia vasodilatadora que la nitroglicerina, pero presentan vidas medias plasmáticas más prolongadas. Los dinitratos sufren otro paso metabólico a mononitratos (biológicamente inactivos con respecto a los efectos cardiovasculares) y finalmente a glicerol y anhídrido carbónico.

NITROGLICERINA De 10 a 200 mcg/min. Control de episodios de HTA Comenzar con 25 mcg/min, incrementándose a razón de 25 mcg/min a intervalos de 5 min, hasta conseguir la presión arterial deseada.

NITROGLICERINA Es un potente vasodilatador arterial y venoso, centrándose fundamentalmente su acción vasodilatadora en el territorio venoso. Clínicamente produce una disminución de la precarga , del gasto cardiaco, de la PVC y de la presión arterial. Produce vasodilatación coronaria, vasodilatación cerebral, y aumento de la presión intracraneal.

RECOMENDACIONES Edema Agudo Pulmón ---- NPS o Fenoldopan/con NTG y Diureticos. IAM ------------------------- Labetalol o Esmolol con NTG o Fenoldopan Encefalopatía HTA--------- Labetalol,Fenoldopan/NPS Disección aórtica aguda --- Labetalol o NPS/esmolol Eclampsia-------------------- Labetalol,nicardipina, hydralazina, NTG.

ASPECTOS IMPORTANTES…

Emergencia hipertensiva. Reducir presión diastólica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situación clínica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Reducción máxima no debe exceder 25%. Mayor reducción puede interferir con autorregulación vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca. Esperar disminución de la función renal que usualmente es reversible.

Urgencia hipertensiva. No requiere reducción inmediata de la PA con agentes parenterales. La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a días. Tratamiento oral.

CASO CLINICO

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente ingresa el pasado 26 de mayo, traído por ambulancia de Devinorte ,posterior a presentar cuadro de cefalea tipo picada y deterioro neurológico asociado a cuadro de disartria, disminución de la fuerza muscular en el hemicuerpo izquierdo y agnosia. Ingresa en regular estado general, con persistencia de sintomatología neurológica, desviación de la comisura labial, tensión arterial de 202/120, frecuencia cardiaca 56 x min, pupilas isocoricas, mioticas, disminución de la fuerza en el hemicuerpo izquierdo.

ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos: hipertensión arterial Farmacológicos: no toma medicamentos para la hipertensión arterial. Quirúrgicos: laparotomía por apendicitis, colecistectomía Toxico alérgicos: niega Traumatológicos: niega Transfusionales: niega Familiares: madre diabética.

UCI Se traslada paciente a la unidad de cuidados intensivos, ingresa desorientado, en malas condiciones hemodinámicas, desviación comisura labial, hemiplejia izquierda, soporte ventilatorio con mascara de no rehinalacion, se pasa catéter venoso central subclavio izquierdo sin complicaciones y línea arterial periférica miembro superior derecho. Persistía con cifras elevadas 252/107 por lo cual se aumenta dosis de antihipertensivo.

MEDICAMENTO 27/05 28/05 29/05 30/05 31/05 SOLUCION SALINA IGUAL SUSPENDEN NITROPRUSIATO DE SODIO 0.15 MCG /KG/MIN RANITIDINA 50 mg c/ 8 h MORFINA 3 mg c/6 h 3 mg c/8h LOSARTAN 50 mg c/12 h 100 mg c/12 h METOCLOPRAMIDA 10 mg c/8 h SULFATO DE MAGNESIO 2 gr c/8 h LABETALOL 1 mg/min ACETAMINOFEN 1 gr c/6 h METOPROLOL 25 mg c/12h CLONIDINA 150 mcg C/12 150 mcg c/6h 150 mcg c/8h ATORVASTATINA 20 mg/ dia

01/06/2012: EVOLUCION UCI Paciente quien presenta cuadro de bradicardia que se asocia a uso concomitante de metoprolol y clonidina, en el momento con persistencia de cifras tensiónales elevadas, de la parte respiratoria, renal y metabólica sin deterioro. Por lo cual se disminuye dosis de clonidina.

Condiciones del paciente Monitorización continua. Verificar causa de crisis—órgano blanco comprometido. Terapia concomitante completa Hidratación O2terapia Medicamentos—interacciones Paraclínicos Tiempo prudencial para disminución de cifras tensionales. Terapia oral al lograr metas control posterior.

GRACIAS…