TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP) REVISION BASADA EN EVIDENCIAS ANAHUAC ENERO 18, 2008

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Uso sensato, explícito y concienzudo, de la mejor evidencia disponible, para tomar decisiones acerca de la atención de los pacientes, mediante la integración de la pericia clínica y la información obtenida por la investigación sistemática.

CRITERIOS DSM IV TR Se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una gran impulsividad, que se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems:

1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono CRITERIOS DSM IV TR 1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono 2) Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia de idealización y devaluación, 3) Alteración de la identidad con autoimagen inestable, 4) Impulsividad potencialmente autodestructiva o destructiva para los demás, 5) Conducta suicida y autolesiva, 6) Inestabilidad afectiva, 7) Sentimientos de vacío, 8) Irascibilidad, 9) Ideación paranoide y síntomas disociativos.

Prevalencia general: 13.4% Evitativo 5.0% Paranoide 2.4% PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA COMUNIDAD N=2053) Prevalencia general: 13.4% Evitativo 5.0% Paranoide 2.4% Histriónico y obsesivo compulsivo, 2.0% cada uno Esquizoide 1.7% Dependiente 1.5% Narcisista 0.8% Antisocial y límite, 0.7% cada uno Esquizotípico 0.6%.

1. En pacientes psiquiátricos ambulatorios PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS AMBULATORIOS (75-90% DE LOS PACIENTES CON TLP SON MUJERES) 1. En pacientes psiquiátricos ambulatorios 1.1. Evitativo, 14.7% 1.2. No especificado, 14.1% 1.3. Límite 9.3% 1.4. Obsesivo compulsivo 8.7% 1.5. Paranoide, 4.2%, 1.6. Antisocial, 3.6%, 1.7. Narcisista, 2.3%, 1.8. Esquizoide y dependiente, 1.4% cada uno, 1.9. Histriónico, 1.0%, 1.10. Esquizotípico, 0.6%,

PREVALENCIA EN PACIENTES PSIQUIATRICOS HOSPITALIZADOS 1. En pacientes psiquiátricos hospitalizados (primero se da el resultado en adolescentes y luego en adultos): 1.1 Límite (49%/43%) 1.2. Dependiente (5%/15%) 1.3. Evitativo (7%/13%) 1.4. No especificado (12%/12%) 1.5. Histriónico (7%/9%) 1.6. Esquizotípico (6%/9%) 1.7. Pasivo agresivo (20%/9%) 1.8. Narcisista (4%/6%) 1.9. Paranoide (6%4%) 1.10. Obsesivo compulsivo (3%/3%) 1.11. Esquizoide (1%/3%)

ANTECEDENTES DE MALTRATO INFANTIL 1. Abuso físico 2. Abuso sexual 3. Omisión de cuidados 4. Abuso sexual una vez por semana durante un año 5. Con algún tipo de penetración y violencia 6. Perpetradores el padre o persona conocida de la víctima

COMORBILIDAD DEL TLP CON TRASTORNOS DEL EJE I Y II Trastornos del estado de animo, 96.9% (86.6% era depresión mayor) Trastornos de ansiedad, 89% (58.3% era trastorno postraumático por estrés) Trastornos por uso de sustancias, 62.1% (50.3% era por alcohol) Trastornos de la conducta alimentaria, 53.8% (bulimia, 24.1%; anorexia, 21.7%) Con trastornos del Eje II Trastorno evitativo, 59% Trastorno dependiente, 45%

EVALUACION DIAGNÓSTICA 1. Entrevista psiquiátrica 2. Entrevista estructural de Kernberg 3. Pruebas psicológicas 4. Exámenes de laboratorio y de gabinete 5. Entrevista Clínica Estructurada para hacer diagnósticos del DSM IV (SCID I y II) 6. SCL 90 R 7. Escala de Evaluación Global del DSM IV TR 8. Escalas de cada trastorno comórbido (Depresión de Beck, Ansiedad de Hamilton, etc.)

PRONÓSTICO Y CURSO CLÍNICO A SEIS AÑOS 1. El 34.5% habían dejado de tener TLP a los 2 años 2. El 49.4% a los 4 años 3. El 68.6 a los 6 años y 4. El 73.5% a los 6 años 5. Sólo el 5.9% tuvieron recurrencia 6. Sólo 33% tuvieron una hospitalización psiquiátrica 7. 75% estaban todavía en psicoterapia y farmacoterapia

1. Terapia Dialéctico Conductual TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD BASADOS EN EVIDENCIAS 1. Terapia Dialéctico Conductual 2. Psicoterapia Focalizada en la Transferencia 3. Psicoterapia Basada en la Mentalización 4. Fluoxetina, valproato, olanzapina, aripiprazol, topiramato, lamotrigina y omega 3

GUÍA DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA PARA EL TRATAMIENTO DEL TLP Iniciar la psicoterapia y la farmacoterapia Contener la conducta suicida Eliminar el uso de alcohol y drogas Responder a las crisis Vigilar la seguridad del paciente Mantener el encuadre y los límites entre paciente y terapeuta Fomentar la alianza terapéutica Psicoeducación a la paciente y su familia Coordinar el equipo de clínicos y terapeutas Evaluar el progreso de la paciente Revisar la efectividad del plan de tratamiento Manejar la escisión en la paciente, la familia y el equipo de tratamiento.

EQUIPO Y RECURSOS DE TRATAMIENTO 1. Psiquiatra 2. Psicoterapeutas individuales y de grupo 3. Terapeutas de adicciones y trastornos de la conducta alimentaria 4. Terapeutas auxiliares (para rezagos académicos, laborales, de habilidades sociales) 5. Grupos de autoayuda (AA, Alanon, Violencia Familiar, Abuso Sexual, Comedores compulsivos) 6. Hospital general ó psiquiátrico

Estrategias de la PFT 1. Definir las díadas dominantes a) Experimentar y tolerar la confusión b) Identificar las díadas dominantes c) Dar nombre a los actores. d) Atender la reacción de la paciente 2. Observar e interpretar la inversión de roles dentro de la díada dominante 3. Observar e interpretar la alternancia entre la díada víctimario–odio–víctima y rescatador–amor incondicional–rescatado. 4. Integrar las díadas persecutorias e idealizadas escindidas

META, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA PBM 1. Meta, fortalecer la autoimagen del paciente para que tenga relaciones interpersonales más seguras. 2. Estrategias 2.1. Promover la mentalización de lo que ocurre en la sesión 2.2.Cerrar brechas entre afectos y representaciones 2.3.Transferencia como real y actual 2.4.Mantener la cercanía mental para trabajar afectos y representaciones 2.5.Trabajar con los estados mentales actuales 2.6.Tener en mente las limitaciones del pacientes 2.7.Relaciones reales paciente terapeuta

METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC 1. Incrementar los patrones de pensamiento y conducta dialécticos 2. Cambiar conductas extremas hacia respuestas más balanceadas e integrales 3. Detener las conductas suicidas y las que interfieren con una buena calidad de vida 4. Incrementar la modulación emocional y la autovalidación.

METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC 1. Solución de problemas 2. Exposición 3. Adiestramiento en habilidades 4. Manejo de emergencias 5. Modificación cognitiva Tácticas 1. Aceptación de la paciente tal como es 2. Promover el cambio como forma ineludible para mejorar el estilo de vida

METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC 1. Negociación dialéctica de los dilemas personales con síntesis efectiva 2. Validación de las emociones, pensamientos y conductas 3. Enseñanza de habilidades de solución de problemas 4. Establecimiento de límites 5. Comunicación terapeuta–paciente cálida, empática, genuina y abierta.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TLP 1.Controlar la impulsividad agresiva auto y heterodirigida 2.Detener la inestabilidad afectiva y las tormentas emocionales 3.Reducir las ideas paranoides, la disociación y la desorganización cognitiva

ALGORITMOS FARMACOLÓ-GICOS PARA EL TLP IMPULSIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA 1. Empezar con fluoxetina o venlafaxina 2. No respuesta en 3 a 5 semanas, agregar olanzapina ó risperidona 3. No respuesta en una a dos semanas, agregar valproato ó topiramato IDEAS DE REFERENCIA, DISOCIACIONES O DESORGANIZACIÓN COGNITIVA 1. Empezar con olanzapina o risperidona 2. No respuesta en 3 a 5 días, agregar valproato ó topiramato.

Terapias auxiliares para el TLP y sus comorbilidades 1.PARA TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS:ALCOHOLICOS ANONIMOS, ALANON, ESTIMULACION MAGNETICA TRANSCRANEAL (EMT) Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL. 2.PARA LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, EMT, TECNICAS DE RELAJACION (RESPIRACION, RELAJACION,MEDITACION) 3.PARA LA ANOREXIA Y LA BULIMIA:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, ORIENTACION NUTRICIONAL, ACONDICIONAMIENTO FÍSICO

Terapias auxiliares para el TLP y sus comorbilidades 4.PARA EL FRACASO ACADÉMICO Y LABORAL: PROFESORES E INSTRUCTORES ACADÉMICOS Y LABORALES; ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES 5.PARA LAS FALLAS EN LA ADHERENCIA A LAS NORMAS SOCIALES Y MORALES: ORIENTACIÓN LEGAL Y ESPIRITUAL (ABOGADO, MINISTROS RELIGIOSOS) 6.OMEGA 3, CÁPSULAS DE 1300 MG, DOS AL DIA EN FORMA CONTINUA