SEDACION EN CUIDADOS PALIATIVOS Plácido Guardia Mancilla Médico responsable UCP Hospital Universitario San Cecilio

SEDACION Administración de fármacos adecuados para reducir el nivel de conciencia con el objeto de disminuir o anular la percepción por parte del paciente de síntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los tratamientos habitualmente usados, producirían un sufrimiento innecesario

SEDACION Clasificación: Según objetivo que persigue: +Primaria (buscada como finalidad) +Secundaria (somnolencia como efecto secundario de un tratamiento) Según temporalidad y duración: +Intermitente +Continua Según la Intensidad: +Superficial +Profunda

SEDACION Sedación Paliativa Es la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o mas síntomas refractarios ( y con su consentimiento explicito, implícito o delegado). Se trataría de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda

SEDACION Sedación Terminal Es la administración deliberada de fármacos, para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficiente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explicito, implícito o delegado. Se trataría de una sedación primaria, continua, que puede ser superficial o profunda. Es la sedación que se utiliza en la agonía

SEDACION Síntoma Refractario Aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la conciencia del paciente. Síntoma Difícil Aquel que para cuyo adecuado control se precisa un intervención terapéutica intensiva, tanto desde el punto de vista farmacológico, como instrumental y/ psicológico

SEDACION Razones /Indicaciones para una sedación Terminal DELIRIUM 73% SUFRIMIENTO PSICOLOGICO 41% DISNEA 9% HEMORRAGIA 9% DOLOR 4.5% Recordar las 5 “D”: delirium+distress+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica

SEDACION Diferencias entre Sedación y Eutanasia Intencionalidad Aliviar el sufrimiento frente a determinados síntomas. Provocar la muerte para liberarle de sus sufrimientos.

SEDACION Diferencias entre Sedación y Eutanasia 2. Proceso Fármacos y dosis se ajustan a la respuesta del paciente frente el sufrimiento. Fármacos a dosis o combinaciones letales que garanticen una muerte rápida.

SEDACION Diferencias entre Sedación y Eutanasia 3. Resultado Parámetro de respuesta: aliviar sufrimiento contratado mediante su evaluación Parámetro de respuesta: la muerte No existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados frente a los que no requirieron sedación

SEDACION Hidratación Paciente sedado en situación agónica NO esta indicada Paciente sedado en situación pre-agónica, decisión individualizada. Paciente sedado no agónico o preagónico, SI esta indicada

ESCALERA DE SEDACION PALIATIVA/TERMINAL Aspectos generales: Los fármacos deben mantenerse hasta el final. Simplificar tratamiento. Suprimir lo necesario. 2. Vía de administración: en función de situación clínica, rapidez de acción, tiempo previsto sedación, ubicación del paciente. Paciente en domicilio, vía SC. 3. Morfina: su indicación NO es la sedación. Fármacos de elección, vía SC: Hioscina/escopolamina, haloperidol/metoclopramida, midazolan/haloperidol/levomepromazina/fenobarbital. 4. Si es perfusión continua, NO usar más de tres fármacos. Proteger de la luz mezclas con morfina.

ESCALERA DE SEDACION PALIATIVA/TERMINAL Aspectos generales: 5. Dosis de inducción: aquellas que producen nivel de sedación adecuada 6. Dosis extras: en caso de crisis de agitación, reagudización de síntoma refractario 7. Recordar que las BZD tiene dosis techo. A partir de ahí, riesgo de agitación paradójica. 8. Alternativa: Neurolépticos sedativos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SEDACION Fármacos utilizados: Sedantes: Midazolan, Diazepan, Clometiazol Neurolépticos: Levomepromazina, Haloperidol, Clorpromazina Anestésicos: Fenobarbital, Propofol Los mas adecuados: las BZD de acción rápida e incisiva: Midazolan Si la sedación es por Delirium refractario: neurolépticos: Levomepromazina

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SEDACION MIDAZOLAN El fármaco de elección, salvo en delirium refractario. Es hidrosoluble, apta para vía SC Presentación: ampollas de 5mg/5ml y 15 mg/3ml Dosis máxima: 160-200 mg/día Vida media de 2-5 horas

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SEDACION MIDAZOLAN VIA SC: Dosis: individualizada Inicio acción: 5-10 minutos Dosis en función de: edad, estado nutricional, tto previo, abuso de drogas, nivel de conciencia previo, deseos del paciente Inducción en bolos: + 2.5-5 mg, si no tomaba BZD + 5-10 mg: si tomaba BZD Inducción Infusión continua: +0.4-0.8, si no BZD previas +1-2 mg, si BZD previas. Sedación profunda o urgente: duplicar dosis

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SEDACION MIDAZOLAN VIA VENOSA: Dosis: individualizada Inicio acción: 2-3 minutos 1 ampolla de 15 mg + 7 ml de fisiológico: dilución de 1.5 mg por ml, facilita dosis de inducción y rescate Para inducción aplicaremos bolos de 1.5-3.5 mg cada 5 minutos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SEDACION OTROS FARMACOS Si falla Midazolan: Levomepromazina y si falla este: Feobarbital sc, im, iv, o Propofol iv. LEVOMEPROMAZINA Presentación: ampollas de 1 ml: 25 mg Acción: antisicotica, analgésica, antiemética y sedante Vida media de 15-30 horas Dosis máxima: 300 mg/día VIA SC: Dosis de inducción bolos: 12.5-25 mg Dosis de inducción infusión continua: 1oo mg/día Dosis de rescate: 12.5 mg No mezclar con: metoclopramida, haloperidol, ondansetron VIA VENOSA La dosis: mitad de vía SC

AGONIA Fase que precede a la muerte cuando esta ocurre gradualmente. Presencia de: Deterioro físico importante Debilidad extrema Trastornos cognitivos y de conciencia Dificultad de relación y de ingesta Pronostico vital de días Se identifica : Cambios en algunos síntomas Aparición de nuevos: Delirium Insuficiencia circulatoria Cambios en constantes vitales Trastornos respiratorios Debilidad muscular Estertores premorten Disminución u oscilaciones en el nivel de conciencia

AGONIA Síntomas mas frecuentes: Respiración ruidosa y húmeda 56% Dolor 51% Dolor Incidental 18% Inquietud /agitación 42% Incontinencia de orina 32% Disnea 22% Retención de Orina 21% Nauseas/vómitos 14%

AGONIA Estertores Dolor Agitación Fiebre Síntomas hidratación Posición Medidas NO farmacológicas Mediadas farmacológicas Características de los fármacos Precauciones Estertores hidratación Posición aspiración +Escopolamina +Buscapina Sedante Menos sedante. Mayor dosis Cada 2 horas o CSCI Vigilar s. anticolinergicos Dolor movimiento Analgésicos Habituales No crescendo Agitación Ambiente tranquilo Fármacos parenterales para el delirio Tolerancia a las benzodiacepinas Fiebre Paños fríos Paracetamol Dipirona Ketorolaco Dipirona el mas eficaz Refractariedad en S. anticolinergico

“Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día en que mueras” (Cicely Saunders).