Metodologia de investigación Ernesto Gil Deza Juan Pollola Instituto Oncológico Henry Moore

Hitos en la obtención del conocimiento médico Pensamiento mágico: el conjuro. Hipócrates: enfermedad como alteracion de la naturaleza y no como designio de los dioses. Galeno: principio de autoridad Vesalio y Harvey: conocimiento científico. Sackett y otros: medicina basada en la evidencia.

Elementos esenciales Definición de enfermedad Tratamiento etiológico Restauración de homeostasis Control de síntomas Selección del tratamiento Niveles de evidencia

Metodologia de la investigación Definción de enfermedad: El Dr. Cartwrigth y las enfermedades de la raza negra en su estado natural - Disaestesia ethiope - Drapetomania

Influencia en nuestra conducta Lo que creemos Quien lo dice Dónde lo dice Cómo lo dice Lo que recordamos Lo primero Lo llamativo Lo positivo Lo que otros hacen Lo que parece nuevo

¿Para qué prescribimos? Niveles de evidencia Objetivo del tratamiento Curar Prolongar la vida Mejorar la calidad de vida Respuesta: mejorar los parámetros de imágenes o bioquímica de la enfermedad Cómo se obtuvo este conocimiento Estudio randomizado Meta-análisis Control histórico Serie consecutivo de casos Reporte de caso único

Niveles de evidencia ABCD III II I

Niveles de evidencia ABCD III II I

Lectura critica de trabajos Anatomia de una investigacion qué se investiga como se ha investigado que variables se han estudiado semiologia de los números aspectos éticos

CARACTERISTICAS DE UNA BUENA INVESTIGACION ( HULLEY - CUMMINGS) F ACTIBLE SUJETOS - SOPORTE - EXPERIENCIA - TIEMPO - DINERO - MANEJABLE. I NTERESANTE N OVEDOSA CONFIRMAR - REFUTAR O GENERAR NUEVAS IDEAS E TICA R ELEVANTE CIENCIA - CLINICA - POLITICA - FUTUROS ESTUDIOS

ANATOMIA DE UNA INVESTIGACION

TOMA DE DECISIONES EN EL DISEÑO DEL ESTUDIO OBSERVACION EXPERIMENTACION RETROSPECTIVO PROSPECTIVO CASO / CONTROL 1 DET. MULT. DET CROSS - SECTION COHORTE BASICA CLINICA FASE 0 FASE I FASE II FASE III FASE IV

RAZONES PARA LA ELECCION DE UN TIPO U OTRO DE ESTUDIO * OBJETIVO DEL ESTUDIO * TIEMPO * DINERO * NUMERO DE PACIENTES * TIPO DE INSTITUCION * INTERES PERSONAL * ORDEN SUPERIOR * INTERESES ESPUREOS * FRACASOS PREVIOS * LIMITACIONES EXTRINSECAS

ERRORES EN LOS ESTUDIOS VERDAD UNIVERSAL POBLACION BLANCO FENOMENO DE INTERES VERDAD EN EL ESTUDIO MUESTRA SELECCIONADA VARIABLES MENSURABLES HALLAZGOS EN EL ESTUDIO SUJETOS INGRESADOS MEDICION REALIZADA VALIDACION EXTERNA VALIDACION INTERNA ERRORES DE DISEÑO ERRORES DE IMPLEMENTACION

MINIMIZACION DE ERRORES DE DISEÑO ERRORES AZAROSOS (MUESTREO) SIGNIFICACIONES ESTADISITCAS INTERVALOS DE CONFIDENCIA AUMENTAR NUMERO DE MUESTRA ERRORES SISTEMATICOS (SELECCION DE MUESTRA) SENTDO COMUN MEJORAR EL DISEÑO

SELECCION DE LA MUESTRA CONSECUTIVA SIMPLE AZAR ESTRATIFICADA NUCLEAR CONVENIENCIA AUMENTAN LOS ERRORES POR AZAR Y SISTEMATICOS

Semiologia de los numeros Mediciones son observaciones que describen los fenómenos en términos que pueden ser analizados estadísticamente. Variables: Continuas Discretas Ordinales Nominales Dicotómicas Mayor a menor “manejo” estadístico

EL ARTE DE MEDIR PRACTICAMENTE TODO PUEDE SER MEDIDO DE TODAS LAS MANERAS. EXCEPTO LAS SITUACIONES DICOTOMICAS EN LA NATURALEZA. AFIRMACION PRESENCIA VIDA (RECORDAR QUE LA CIENCIA NO PUEDE NEGAR) INSTRUMENTOS INSTRUMENTOS???!!!

EL ARTE DE MEDIR DOLOR “NOMINAL”: PRECORDIAL - ABDOMINAL - RENAL DOLOR “DICOTOMICO”: SI - NO DOLOR “ORDINAL”: INTOLERABLE - FUERTE- MODERADO- LEVE DOLOR “DISCRETO”: ESCALA NUMERICA SI 0 ES SIN DOLOR Y 10 INTOLERABLE DOLOR “CONTINUA” : ANALOGO VISUAL PRECISION Y REPRESENTATIVIDAD (EXACTITUD)

EL ARTE DE MEDIR AUMENTAR LA PRECISION. Estandardización Entrenamiento Refinamiento Automatización Repetición Consistencias: Test-Retest Interna Inter e intraobservador AUMENTAR LA EXACTITUD. Estandardización Entrenamiento Refinamiento Automatización Medidas antifraude Ceguera Calibración de instrumentos

TESTEO DE HIPOTESIS Hipotesis significa “puesto - abajo”, “lo que subyace”. Son argumentaciones que sustentan a otras argumentaciones. Esto implica que nunca hay una hipótesis, siempre hay por lo menos dos, una afirmación y su contraria. El testeo o contrastación matemática de las hipótesis, consiste en acumular el número suficiente de evidencias como para poder rechazar razonablemente una de ellas.

TESTEO DE HIPOTESIS Las hipotesis pueden ser: - SIMPLES O COMPLEJAS - ESPECIFICAS O INESPECIFICAS - PREVIAS O POST - ANALISIS - NULAS O ALTERNATIVAS - UNI O BIDIRECCIONALES ANALOGIA ENTRE JUICIO Y ESTADISTICA InocenteHipótesis nula cierta CulpableHipótesis alternativa es cierta Duda razonableNivel de significación alfa Encarcelar inocenteError tipo I Liberar un culpableError tipo II Hulley - Cummings

TESTEO DE HIPOTESIS Errores en el testeo de hipótesis Verdad en la población PositivoNegativo Resultado en el test Positvo Negativo VP VN Tipo II (FN) Tipo I (FP) El tamaño de la muestra es crítico para encontrar diferencias especialmente cuando estas son pequeñas. Las magnitudes clínicas usuales están entre 15% - 25% Alfa = la probabilidad de cometer un error de Tipo I Beta = la probabilidad de cometer un error de Tipo II Poder = 1-Beta p = Alfa Niveles de significación = 0/05 o menos

EL ARTE DE MEDIR

Analisis logico

Analisis resultados

Analisis graficos

Analisis logico

Aspectos eticos

Lectura critica Que nuevo conocimiento incorporo Como se obtuvo el nuevo conocimiento Para que incorporo un nuevo conocimiento

Esto sirve para construir una medicina etica moderna basada en la evidencia Pero antes...

... Y SUS VARIANTES MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA EFECTO “ HALO ”

MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA

MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA

MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO

MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO

MEDICINA BASADA EN EL EXCESO DE CONFIANZA * * LIMITADO A CIRUJANOS

Sin olvidar los conflictos de intereses…

Muchas gracias