Medicina A. Módulo IV. El paciente con tos. Alfredo R. Semberoiz.

Puntos centrales. Definición / motivo de consulta. Arco reflejo / mecanismos. Etiología. Estudio del paciente.

Tos: definición y motivos comunes de consulta. Acto reflejo que comprende: a) inspiración profunda, b) cierre de la glotis, c) contracción brusca de los músculos espiratorios, d) reapertura de la glotis. Actúa como mecanismo protector para limpiar el árbol bronquial de secreciones y de material extraño. Motivo frecuente de consulta: por la propia tos, por interferencia con la vida cotidiana y social del individuo o por una preocupación especial (por ejemplo, el temor a padecer una neumonía o un cáncer).

Arco reflejo de la tos. Estimulación del reflejo: receptores ubicados en la vía aérea superior, vía aérea inferior, pericardio, pleura y en otras estructuras. Nervios: V, X, XI. Centro de la tos: bulbo raquídeo. Vías eferentes: nervios laríngeos recurrentes (cierre de la glotis) - nervios de raices cervicales y dorsales (contracción de la musculatura torácica y abdominal).

Mecanismos desencadenantes del reflejo: Tos productiva: acumulación de secreciones en la vía aérea por: a) producción excesiva, b) alteración de sus propiedades físicas, c) clearence deficiente. Tos no productiva: irritación por estímulos mecánicos, químicos, térmicos o inflamatorios.

Hay que tener en cuenta principalmente la duración de la tos: Etiología de la tos. Hay que tener en cuenta principalmente la duración de la tos: Tos aguda: menos de 3 semanas de duración. Tos sub-aguda: entre 3 y 6 semanas de duración. Tos crónica: más de 6 semanas de duración.

Etiología de la tos aguda. Infecciones agudas de vías aéreas superiores: sinusitis, laringitis, resfriado común, tos ferina. Infecciones de la vía aérea inferior: bronquitis aguda, neumonía. Asma. Embolia de pulmón, insuficiencia cardíaca, ACE.

Etiología de la tos subaguda y crónica (I). Tos sub-aguda: el 50 % respondería a una etiología post-infecciosa aguda (v.g. un resfrío común). Tos crónica: En una persona no fumadora cuya Rx. de tórax es normal las causas más frecuentes son: el goteo pos-nasal, el asma y el reflujo gastro-esofágico.

Etiología de la tos subaguda y crónica (II). Otras etiologías que siempre deben ser tenidas en cuenta: bronquitis crónica, cáncer de pulmón, infecciones crónicas (TBC), bronquiectasias, enfermedades del intersticio pulmonar, comprensión del mediastino (tumores, adenomegalias, aneurisma de aorta, etc.), bronquitis eosinofílica.

Tos en pacientes con bronquitis crónica. Axioma: “cualquier cambio en el carácter o patrón de una tos crónica exige una evaluación diagnóstica inmediata y minuciosa dirigida especialmente a la detección de un carcinoma broncogénico”. Murray, J. ( Cecil Texbook of Medicine, 20th. Edition).

Estudio del paciente con tos. Entrevista. Exploración física. Exámenes complementarios.

La entrevista del paciente con tos (I). ¿Es la tos aguda o crónica? ¿Se observaron síntomas propios de infección respiratoria? ¿Es de carácter estacional y/o conlleva sibilancias? ¿Incluye síntomas que sugieren goteo posnasal? ¿Conlleva fiebre y/o esputo (tos productiva)? ¿Presenta el paciente enfermedades o factores de riesgo? ¿El paciente está medicado con un ACE? Weinberger S. (Harrison 16ª. Edición).

Entrevista (II). Enfermedades pre-existentes: EPOC, insuficiencia cardíaca, estados de inmunodepresión. Factores de riesgo: tabaquismo, exposiciones ambientales y laborales.

Entrevista del paciente: algunas claves diagnósticas (III). Rinorrea y aclaramiento frecuente de la garganta: goteo posnasal. Accesos paroxísticos de tos y estridor laríngeo: coqueluche. Tos nocturna*: asma, reflujo gastro-esofágico, insuficiencia cardíaca. Asociación a la ingesta de líquidos o alimentos*: disturbios y enfermedades gastro-esófagicas. Sensación de regurgitación y/o pirosis: reflujo gastro-esofágico. Expectoración matinal abundante: bronquiectasias, bronquitis crónica. * Valor diagnóstico discutido.

Exploración física. Tener en cuenta las diversas fuentes del reflejo de la tos. Poner énfasis en la auscultación pulmonar: estridor inspiratorio (obstrucción alta) – roncus y sibilancias espiratorias (obstrucción baja) – crepitantes (neumonía, enfermedad del intersticio pulmonar, insuficiencia cardíaca).

Examen de la expectoración. Hemoptisis: tumor endobronquial, TBC, bronquitis crónica. E. Maloliente: infección por anaerobios, absceso pulmonar. E. abundante, purulento, con estrías de sangre, crónico y matinal: bronquiectasias. E. rosado, espumoso (tos aguda): edema pulmonar. E. “herrumbroso”: neumonía por neumococo.

Exámenes complementarios. Rx de tórax frente y perfil. Espirometría. Estudio del esputo. TAC de tórax. Estudios especializados: esofagografía con bario, laringoscopía, broncoscopía.

Complicaciones de la tos. Agotamiento. Emesis. Interrupción del sueño. Cefalea. Incontinencia urinaria. Hemorragias sub-conjuntivales, nasales, anales. Síncope. Bronquiectasias (niños). Lesiones musculares (desgarros). Fracturas costales. Neumotórax. Auto-perpetuación de la tos.