Especialidades Médicas en Europa y en España Granada, 10 de Octubre 2012

OBJETIVOS DEL GRUPO DE TRONCALIDAD Centrar el tema de la troncalidad contexto legal contexto europeo e internacional de la formación especializada mapas de competencias de las diversas especialidades Analizar ventajas e inconvenientes de la troncalidad Proponer un método para eventualmente llegar a una agrupación de especialidades a troncalizar Favorecer el consenso, la participación y la colaboración de quiénes mejor conocen cómo formar especialistas: las comisiones nacionales

EL ENTORNO EUROPEO E INTERNACIONAL Análisis desde un punto de vista administrativo: Especialidades de coordinación total: Existen en todos los Estados Miembros (18) Especialidades de coordinación parcial (25) Especialidades sin coordinación (5)

ESPECIALIDADES CON COORDINACION TOTAL Existen en todos los Estados Miembros y en todos ellos cumplen los requisitos establecidos en la Directiva. Al tratarse de una formación armonizada en toda la Unión Europea, los correspondientes títulos de especialista son objeto de reconocimiento automático en todos los Estados Miembros. El grupo está compuesto por 18 especialidades médicas

ESPECIALIDADES CON COORDINACION TOTAL -Anestesiología y Reanimación -Otorrinolaringología -Anatomía patológica -Pediatría -Cirugía general y del Aparato Digestivo -Psiquiatría -Cirugía Ortopédica y Traumatología -Radiodiagnóstico -Ginecología y Obstetricia -Urología -Medicina Familiar y Comunitaria -Medicina Interna -Medicina del Trabajo -Neumología -Neurología -Neurocirugía -Oftalmología -Oncología radioterápica

ESPECIALIDADES CON COORDINACION PARCIAL Son aquellas que existen en, al menos, dos Estados Miembros y que cumplen los requisitos establecidos en, al menos, esos Estados Miembros. Son objeto de reconocimiento automático exclusivamente en los Estados Miembros que cumplen los dos requisitos anteriores. Son 25 las especialidades españolas que cumplen estas condiciones.

ESPECIALIDADES CON COORDINACION PARCIAL -Alergología -Hematología y Hemoterapia -Análisis Clínicos -Inmunología -Angiología y Cirugía vascular -Medicina Preventiva -Aparato Digestivo -Medicina Nuclear -Bioquímica Clínica -Microbiología -Cardiología -Nefrología -Cirugía Oral y Maxilofacial -Neurofisiología Clínica -Cirugía Ortopédica y Traumatología -Oncología Médica -Cirugía Pediátrica -Rehabilitación -Cirugía Plástica, Reparadora y Estética -Reumatología -Cirugía Torácica -Dermatología médico-quirúrgica -Endocrinología y Nutrición -Farmacología Clínica -Geriatría

ESPECIALIDADES MEDICAS SIN COORDINACION Son especialidades que no figuran en la relación de los dos grupos anteriores. Los requisitos de formación se establecen en las normas internas de cada Estado Miembro, sin que resulten aplicables las previsiones de la Directiva. Al no existir una formación armonizada a nivel comunitario, el reconocimiento no es automático, sino que se articula a través de la evaluación y el análisis de la formación acreditada por el solicitante. Cuando la formación no es equivalente a la exigida en el Estado en que se solicita esa especialidad, puede establecerse la exigencia de una formación adicional hasta completar la misma.

-Cirugía Cardiovascular -Hidrología Médica -Medicina de la Educación Física y el Deporte -Medicina Intensiva -Medicina Legal

OTRAS ESPECIALIDADES QUE EXISTEN EN OTROS PAISES Y NO EN ESPAÑA Nombre de la especialidad nº países Enfermedades Infecciosas 18 Genética Médica 21 Medicina Tropical 8 Psiquiatría Infantil 20 Urgencias (1) 7 Chequia (Traumatología y Urgencias) Eslovaquia (Urgencia Quirúrgica y Médica) Hungria (Urgencia Traumatológica) Irlanda Malta Polonia Reino Unido

Principales características de la Formación Especializada en España Prueba única de acceso de ámbito nacional para todas las especialidades. Programa formativo basado en el aprendizaje mediante ejercicio profesional programado, supervisado y tutelado. Formación y adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes, de manera paulatina y progresiva así como de la responsabilidad profesional para llegar al ejercicio autónomo de la especialidad. Sistema de rotaciones preestablecido, con seguimiento por parte de los tutores y con evaluación continua de cada rotación y al final del año. Programas docentes elaborados por cada Comisión Nacional y aprobados por la Administración con publicación en BOE. Duración, 4-5 años.

Principales características de la Formación Especializada en Francia Examen-Concurso de internado desde 2004 y único examen nacional desde 2005, por zonas geográficas que elige el residente y en las que optará a la especialidad y hospital dependiendo de la calificación conseguida. En la evaluación, el residente debe obtener los certificados de haber realizado las rotaciones previstas en el programa y con ellos solicita un Diploma de especialidad, que no le permite ejercer. Para poder ejercer, además debe defender una Tesis Doctoral con lo que consigue el Diploma de Estado de Doctor en Medicina y Estudios Especializados, con el que puede registrarse en la Orden Médica como especialista. No hay evaluaciones periódicas. La duración es de 4-5 años.

Principales características de la Formación Especializada en Suecia 6 Facultades de Medicina en donde se cursa un programa de estudios de 5 años y medio de duración más un entrenamiento de 21 meses en Medicina General seguido de un examen escrito. Con ello puede registrarse para ejercer y practicar medicina. 62 Especialidades Médicas con una duración de 5 años. Cada especialidad tiene un programa de trabajo-formación con los estándares y objetivos acordados por la Sociedad Sueca de Medicina (colegios profesionales) y la Asociación Médica de Suecia (funciones sindicales); los programas deben responder a las normas del Social Styrelsen que es el organismo que certifica el título de especialista. La responsabilidad de la formación continuada es del empleador

Principales características de la Formación Especializada en Australia Después de finalizar los estudios de Medicina, el médico tiene que realizar 2 años de formación (PGY 1 y PGY 2) en Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría y Anestesia. Finalizado este periodo de aprendizaje, el residente puede escoger la especialidad deseada de entre las 53 ofertadas por la Australian Medical Council y otras organizaciones autorizadas por el Ministerio de Salud para formar y acreditar en el campo de sus competencias. Por ejemplo,el Royal Australasian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists es competente para formar especialistas en: Obstetricia y Ginecología, Ginecología Oncológica, Medicina Materno Fetal, Obstetricia y Ginecología Ecográfica, Medicina Reproductiva, Endocrinología e Infertilidad y Uroginecología

Principales características de la Formación Especializada en Australia Otro ejemplo, The Royal Australasian College of Physician es competente para formar especialistas en: Cardiología Neurología Endocrinología Oncología Médica Farmacología Clínica Pediatría Comunitaria Genética Pediatría General Gastroenterología y Hepatología Hematología Clínica Inmunología y Alergia Medicina de Enfermedades Infecciosas Medicina Geriátrica Medicina Interna Medicina Nuclear Nefrología

Principales características de la Formación Especializada en Holanda La formación está vinculada a las Universidades (Hospitales Universitarios) a donde dirige su solicitud el residente. No hay examen de acceso. Hay un programa de formación a nivel nacional con rotaciones preestablecidas. No hay tutores como tales que supervisen la formación. El residente sí tiene responsabilidad clínica y hace 6-7 guardias/mes Hay evaluación continuada de las actividades asistenciales y docentes y no hay examen final. Las especialidades quirúrgicas tienen 6 años de formación común y otros 3 para la superespecialización

Principales características de la Formación Especializada en Reino Unido (I) No hay examen de acceso, pero sí un proceso complejo que recae, en gran parte, sobre la responsabilidad de los aspirantes: Ha de ganarse el derecho a registrarse en el Consejo General Médico (GMC) y para ello tiene que hacer un periodo, mínimo de 1 año, de “Pre-registration Houser Officer” (PRHO) que consiste en trabajar de forma supervisada ó 2 semestres ó 3 cuatrimestres en un centro quirúrgico y otro médico acreditados para obetener los certificados que permiten el Register. A partir de aquí comienza el periodo de formación: a) Basic Training (en el grado Senior House Officer, SHO) y b) Higher Specialist Training (SpR). Para el Basic, el residente se dirige a la Universidad o al Real Colegio de la especialidad elegida o a la autoridad regional en formación especializada (Posgraduate Deans) que le inscriben en el registro de especialistas en formación y le indican en donde, de los servicios sanitarios de la región, con plazas libres, puede obtener un puesto para hacer la formación básica de la especialidad, según el …/…

Principales características de la Formación Especializada en Reino Unido (II) …/… programa de cada especialidad que tiene publicado cada uno de los Reales Colegios. En las especialidades y servicios más demanadados la competencia es grande y la plaza se adjudica en función de la valoración del curriculum y de una entrevista. Como SHO tiene la posibilidad de diseñar sus propias rotaciones, normalmente cambiando cada 6 meses de trabajo, de hospital y de región. El Basic Training dura 3 años y para pasar al Higher Training y competir por plazas de Specialist Register tiene que haber superado el Membership Exam del Royal College. El Higher Training se realiza en una especialidad concreta como parte de una rotación organizada por el National Healht Trust (grupo de hospitales). El Royal College of Physicians of London regula la mayoría de las especialidades médicas. La formación en estas especialidades dura un mínimo de 6 años …/…

Principales características de la Formación Especializada en Reino Unido (III) …/… (2 años como SHO y 4 como Specialist Register), al final del SHO hay que superar un examen para pasar al SpR. El Royal College of Surgeons regula las especialidades quirúrgicas, que duran un mínimo de 8 años (2 como SHO y 6 como SpR), también es necesario superar un examen al final del SHO. La evaluación la hace el tutor, a veces cada 3 meses, y la complementa con los datos del Libro del Residente. Se evalúan también actitudes, a partir de la información del equipo, los conocimientos alcanzados y el trabajo académico. Hay un informe anual que hace el Colegio de Tutores. Al final de la formación hay un examen de Fellowship y el residente se dirige a la Specialist Training Authority (STA) para que emita el certificado CCST (de haber completado la especialidad) y con él puede inscribirse en el Registro de Especialistas para ocupar un puesto de trabajo como tal.

Comparación del sistema de formación en 5 países europeos Italia Holanda GB Alemania España Acceso prb. local Univ. No Jef. Serv prb. nacl. Durac. (años) 4-5 3+(4-6) 2+4 ó +6 5-6 4-5 Tutores No No Si No Si Resps asist No Si Si Si Si Guardias No Si Si Si Si Evaluac. Anual Contin. Contin. No Anual y final Prog establc Si Si Si Si Si Rotac estblec Si Si Si Si Examen final Si No Si Si No Act cient doc Si Si No No No

Características de la formación en Medicina Familiar y Comunitaria en Europa País años Hsp/Csal Prog nacl Rotac Exam fn Resp Recertifc Alemania 5 si/si si no si gobn no Austria 3 si/no si si si gobn no Bélgica 4 no/si no no si univers si Croacia 3 si/si si si si univers si Dinamarca 5 si/no si si no gobn no Estonia 3 si/si si si si univers si España 4 si/si si si no gobn no Finlandia 6 no/si si no si univers no Francia 3 si/no si no no univers no Holanda 3 no/si si no no univers si Italia 2 si/no si no si gobn si Polonia 4 si/si si si si univers no Portugal 3 no/si si si si gobn no Rumania 3 si/si si no si univers si Suecia 5 no/si si no no univers no Reino Unid 3 si/si si no si gobn si

Conclusiones de la Especialización en Europa . Gran variabilidad en las estructuras, procesos y programas de formación especializada. . No hay unanimidad en las pruebas de acceso, sistemas de formación, organización y contenidos. . Diferencias en los estándares de formación y en la evaluación de conocimientos y competencias adquiridas. . Aún así, los países están obligados a reconocer automáticamente los títulos de otros países.

¿Hacia donde vamos en España? Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias: TITULO II. De la formación de los profesionales sanitarios Capítulo II Formación pregraduada (2 artículos) Capitulo III Formación especializada en Ciencias de la Salud (18 artículos) Capítulo IV Formación continuada (4 artículos) . Real Decreto 1148/2006 de 8 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud. . Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada

Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias Artículo 19. Estructura general de las especialidades punto 2 “las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades de un mismo tronco tendrán un periodo de formación común de una duración mínima de dos años” punto 3 “el Gobierno, al establecer los títulos de especialista en Ciencias de la Salud, determinará el título o títulos necesarios para acceder a cada una de las especialidades, como el tronco en el que, en su caso, se integren

DEFINICION La troncalidad en formación especializada podría definirse como “conjunto de competencias comunes a varias especialidades médicas que permite la agrupación de éstas y de su programa formativo durante un tiempo determinado”

FORMACION TRONCAL El periodo formativo común a un grupo de Especialidades en Ciencias de la Salud, se establece en base a la adquisición de competencias clínicas compartidas por todas las especialidades que forman el tronco. El tronco estará formado por dos o más especialidades. La duración mínima del periodo troncal es de dos años.

FORMACION TRONCAL La troncalidad se basa en la necesidad de potenciar la atención integral, de calidad y con seguridad para los pacientes, a través de una labor de equipo más eficaz, con un enfoque multidisciplinar y con la configuración de itinerarios formativos más flexibles, adaptados tanto para satisfacer las necesidades de desarrollo de los profesionales y su especialización progresiva, así como a las necesidades y requerimientos actuales y futuros del SNS.

FORMACION TRONCAL Dos periodos: 1.-Periodo Formativo Troncal. En el que se adquieren las competencias comunes a todas las especialidades del tronco. 2.-Periodo Formativo Específico. En donde el residente se formará en las competencias propias de cada especialidad.

FORMACION TRONCAL Tendrá lugar en Unidades Docentes Troncales (UDT) previamente acreditadas por el Ministerio de Sanidad. Las UDT son el conjunto de recursos personales y materiales pertenecientes a los dispositivos asistenciales, docentes, de investigación o de cualquier otro carácter que sean necesarios para impartir formación troncal. Por ello, una UDT puede estar compuesta por varios centros docentes y tendrá necesariamente una o varias Unidades Docentes de Especialidad (UDE) vinculadas

FORMACION TRONCAL (Acceso) Será a través de una convocatoria anual de carácter nacional, en la que se detallará, por titulaciones, la oferta de plazas de formación troncal en cada UDT, así como las plazas de especialidad vinculadas a las UDT, a las que podrán acceder los residentes una vez superada la formación troncal.

FORMACION TRONCAL (Acceso) Una vez superada la prueba de acceso y en orden decreciente a la puntuación obtenida, el candidato optará por una UDT y de acuerdo con su titulación podrá formarse en uno de los cuatro troncos actualmente definidos. La elección de especialidad tendrá lugar al finalizar el periodo troncal, (dentro de las plazas de especialidad vinculadas a la UDT donde haya cursado su formación troncal el residente)

FORMACION TRONCAL (Acceso) Para la elección de la especialidad, los residentes se ordenaran de acuerdo con la puntuación de acceso a la formación especializada, la calificación del periodo troncal del Comité de Evaluación de la UDT y (la puntuación de la prueba final de tronco que se establezca).

FORMACION TRONCAL (Acceso) La prueba de acceso será única para todo el Estado, diseñada y planificada por el Ministerio de Sanidad y ejecutada descentralizadamente. Consistirá en un examen test multi-respuesta que evaluará los conocimientos y las habilidades clínicas y comunicativas básicas, que debe haber adquirido en su formación de grado el aspirante a la especialización.

FORTALEZAS La Troncalidad, con sus agrupaciones, puede Diversificar la formación, ampliarla y favorecer el aprendizaje de la resolución de los problemas desde diferentes perspectivas. Mejorar la continuidad de la atención y la coordinación externa e interna en los diferentes ámbitos sanitarios. Puede favorecer la elección informada de especialidad. Mejorar las perspectivas del desarrollo profesional. Favorecer la coalición y el trabajo en equipo y no la competitividad Proporcionar una formación más orientada a la atención al paciente que a la enfermedad

AMENAZAS Y DEBILIDADES Resistencia al cambio Mapas competenciales heterogéneos No todas las especialidades son susceptibles de ser agrupadas en troncos La delimitación clásica de especialidades médicas, médico-quirúrgicas y procedimentales no es un criterio suficiente de agrupación Orientación medicalizada

AMENAZAS Y DEBILIDADES Carencia de evaluaciones previas Complejidad organizativa Complejidad de los procesos de acreditación Compartimentos estancos de la formación Prolongación de tiempos no siempre determinados por incremento de competencias y/o progreso científico-tecnológico

OPORTUNIDADES Favorece la multidisciplinariedad. Favorece la adaptación del especialista a diferentes entornos asistenciales y sociales y al conocimiento científico-técnico. Flexibiliza el sistema formativo.

CRITERIOS DE TRONCALIDAD Las especialidades que formen parte de un mismo tronco: Deben tener competencias comunes Deben beneficiarse de estancias formativas comunes Deben compartir áreas en las que el trabajo conjunto mejore la efectividad y eficiencia del sistema

OBJETIVOS Mejorar la competencia final de los especialistas, favoreciendo el proceso de formación especializada de forma equilibrada entre los conocimientos específicos y los comunes Favorecer el aprendizaje de la resolución de los problemas desde diferentes perspectivas y desde distintos niveles asistenciales Favorecer la elección informada de la especialidad.

OBJETIVOS Favorecer la continuidad asistencial en el itinerario de cada paciente y la coordinación externa e interna en los diferentes ámbitos y equipos sanitarios. Favorecer la elasticidad de la oferta Favorecer el desarrollo profesional Favorecer una organización asistencial acorde con las nuevas técnicas y procedimientos asistenciales

ESPECIALIDADES QUE SE PROPONEN COMO NO TRONCALES Anatomía Patológica Dermatología y Venereología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Otorrinolaringología Pediatría y sus áreas específicas Psiquiatría

TRONCOS Tronco Médico Tronco Quirúrgico Tronco de Laboratorio y de Diagnostico Clínico Tronco de Imagen Clínica

TRONCO MEDICO Alergología Médica Medicina Preventiva Anestesiología y reanimación Nefrología Aparato Digestivo Neumología Cardiología Neurolofisiología Clínica Endocrinología y Nutrición Neurología Farmacología Clínica Oncología Médica Geriatría Oncología radioterápica Hematología y Hemoterapia Reumatología Medicina Familiar y Comunitaria Medicina Física y Rehabilitación Medicina del Trabajo Medicina Intensiva Medicina Interna

TRONCO QUIRURGICO Angiología y cirugía vascular Cirugía plástica, reparadora y estética Cirugía cardio-vascular Cirugía torácica Cirugía general y del aparato digestivo Neurocirugía Cirugía oral y maxilo-facial Urología Cirugía ortopédica y traumatología Cirugía pediátrica

TRONCO DE LABORATORIO Y DIAGNOSTICO CLINICO Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica, Inmunología Clínica Microbiología y Parasitología

TRONCO DE IMAGEN CLINICA Medicina Nuclear Radiodiagnóstico

CONTENIDOS COMPETENCIALES (Principios Generales) El médico especialista en formación (MEF) es el actor principal en el proceso de aprendizaje activo tutelado. La competencia se entiende como una integración holística de conocimientos, habilidades y actitudes para una actuación personal adecuada a los estándares profesionales. Los componentes de las competencias descritas incluyen los contenidos comunes a todas las disciplinas incluidas en el tronco.

CONTENIIDOS COMPETENCIALES (Principios Generales) Son el núcleo de conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales comunes. Deben permitir la orientación vocacional durante este periodo formativo y facilitar el cambio de especialidad Se recomienda a las comisiones nacionales responsables de redactar el programa correspondiente a cada tronco incorporen niveles o escalas de consecución de competencias, en relación a “conoce, sabe hacer, demuestra y hace”, y de niveles de prioridad

Competencias genéricas comunes a todos los Troncos Integrar los valores profesionales y la profesionalidad como dimensión de la competencia Manejar el razonamiento clínico centrado en el problema y en la persona Integrar la deliberación ética. Manejar la gestión clínica centrada en el paciente Mantener y manejar los sistemas de información Establecer, mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica adecuada. Informar y educar según las necesidades del paciente y orientado a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Utilizar el tiempo y los recursos adecuadamente. Conocer la legislación aplicable a su periodo formativo. Conocer la estructura y funciones del servicio de salud para el que trabaja

“Una actitud favorable hacia” El trabajo en equipo La coordinación y colaboración entre niveles asistenciales La coordinación con los servicios socio-sanitarios La auditoría de su propio trabajo El mantenimiento de la competencia: actualización de conocimientos y habilidades El mantenimiento de un sistema de información ordenado y fácilmente utilizable por sus compañeros La investigación clínica El manejo de las herramientas informáticas El manejo del inglés médico

Competencias transversales 22 tronco médico 25 tronco quirúrgico 24 tronco de laboratorio y diagnostico clínico 22 tronco de imagen clínica Lugares de aprendizaje Cronograma recomendado