¿Una practica avanzada de enfermería? Monitoreo de la sedación en UCI. Aplicación práctica de Escalas de sedación y delirio. ¿Una practica avanzada de enfermería? Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa Hospital Edgardo Rebagliati Martins Enfermera Especialista en Cuidados Intensivo http://uciperu-noticias.blogspot.com/ http://www.uciperu.com

INTRODUCCION La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los objetivos de estas dos intervenciones son: Proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, Facilitar el sueño y controlando adecuadamente el dolor. Facilitar atención médica y cuidados de enfermería.

METAS DE LA SEDACION Y ANALGESIA Confort y protección del paciente. Lograr sueño ligero, fácil despertar, sin dolor ni ansiedad. Tolerancia del TET y modo programado del ventilador mecánico. Disminuir el riesgo de barotrauma. Mejor sincronización. Inhibir el impulso respiratorio.

SEDACION - ANALGESIA La administración de sedantes y analgésicos optimiza la comodidad del paciente y minimiza el malestar. sin embargo…. Hay consecuencias no deseadas: …el delirio, la inmovilidad y la lenta liberación de la ventilación mecánica. Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Curtis N. Sessler, Sammy Pedram Anesthesiology Clinics - December 2011 (Vol. 29, Issue 4, Pages 625-650, DOI: 10.1016/j.anclin.2011.09.004

La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración espontánea del paciente para mejorar los resultados. Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011 La liberación de la ventilación mecánica es una meta fundamental del tratamiento en el manejo de pacientes en estado crítico. La duración de la ventilación mecánica se ve afectada por las estrategias para el retiro del ventilador y la sedación.

La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración espontánea del paciente para mejorar los resultados. Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011 La interrupción diaria de las infusiones de sedantes promueve ensayos de despertar espontáneo (SAT) mejoraría la liberación del paciente de ventilación mecánica. Entonces el SAT proporcionará diariamente a los médicos la oportunidad de realizar una prueba de respiración espontánea (SBT).

Liberación de la ventilación mecánica PAQUETE o BUNDLE= ABCDE enfoque basado en evidencia para manejo de paciente critico en ventilación mecánica A B Coordinación despertar y Respirar Sedación- VM C Elección de sedantes y analgésicos Liberación de la ventilación mecánica Alta temprana de UCI y del hospital Volver a la función neurológica normal Independencia de su estado funcional E Movilización precoz y el ejercicio D Monitorización Del delirio Sedation, delirium and mechanical ventilation: the ‘ABCDE’ approach Alessandro Morandia,b,c, Nathan E. Brummela,b and E. Wesley Elya,b,c,d Current Opinion in Critical Care 2011,17:43–49

Principios para el desarrollo e implementación de gestión de la sedación protocolizada Integrar un equipo multidisciplinario de diseño e implementación. Establecer criterios de tratamiento y objetivos específicos que puedan ser reevaluados con frecuencia Utilizar escalas validadas de dolor, sedación y agitación. Seleccionar agentes farmacológicos basándose en sus características y en la evidencia. Incorporar las características propias del paciente en la selección de la medicación incluyendo prevención de riesgos potenciales en determinadas poblaciones. Contemplar aspectos que incluyan sobresedación y rescates en caso de sedación insuficiente. Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Critical Care Clinics, Volume 25, Issue 3, Pages 489-513, July 2009, Authors: Curtis N. Sessler, MD; Sammy Pedram, MD.

El éxito de la sedación de aplicación del Protocolo requiere de tres factores La evaluación frecuente de la sedación y la analgesia mediante una escala reproducible; La terapia de combinación de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificación : guiarse por la escala, protocolos ,e Importante: cuidado de la comunicación entre los miembros del equipo, con especial reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulación de drogas

¿QUE ESCALAS TENEMOS PARA ESTA EVALUACIÓN? La evaluación frecuente de la sedación y la analgesia mediante una escala reproducible ¿QUE ESCALAS TENEMOS PARA ESTA EVALUACIÓN?

Escala de Sedación de Ramsay 1. Paciente ansioso y agitado 2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo 3. Paciente dormido, que obedece órdenes 4. Paciente dormido, con respuesta a estímulos auditivos intensos. 5. Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos. 6. Paciente dormido, sin respuesta a estímulos

Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker] [7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc [6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica [5] Agitado, se calma con instrucciones verbales [4] Tranquilo y colaborador [3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso [2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales [1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos

Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond] Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderada (1B). [+4] Combativo. Ansioso, violento. [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador. [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [ 0 ] Alerta y tranquilo. [ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada. [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física. [-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.

ESCALAS PARA EVALUAR DOLOR DELIRIO EVA: ( escala visual analógica) BPS: Behavior pain scale CPOT: critical care pain observation tool DELIRIO CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit).

Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B). CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit) Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B). Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B). CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit) Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B). Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

INTERVENCIONES GENERALES Adecuar la sedación: evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente. realizar traqueostomía (reduce la necesidad de sedación y mejora la comunicación y la movilidad del paciente) Optimizar el manejo del dolor y Diagnóstico precoz, profilaxis y tratamiento de los síndromes de abstinencia.

INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS Reorientación,la estimulación cognitiva varias veces al día, Adecuar la relación sueño-vigilia, La movilización temprana, Retiro precoz de catéteres, La estimulación visual y auditiva, El manejo adecuado del dolor y Minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial. Medidas reduce aprox 40% la incidencia del delirio. ( Explicar a familiares x ansiedad.)

guiarse por la escala, protocolos 2. La terapia de combinación de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificación : guiarse por la escala, protocolos

Sedación Inducción de un estado relajado y tranquilo en el Que fármacos uso: Benzodiazepinas: Sinergizan con analgésicos. Midazolam Dexmedetomidina Propofol Lorazepan Que efectos adversos: Hipotensión, dependencia Inducción de un estado relajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad

ANALGESIA Ausencia de sensibilidad al dolor a un estímulo nocivo en un paciente despierto, sin perdida de la conciencia ni otras modalidades sensoriales. Que farmacos uso: OPIACEOS Morfina Fentanylo ojo! (DELIRIO) Remifentanylo Meperidina o petidina Que efectos adversos: hipotensión, transtornos EKG

DELIRIO Se caracteriza por una alteración desagradable del estado de ánimo. A diferencia de la ansiedad el delirio se acompaña de un estado confusional agudo con alteración cognitiva. Que farmacos uso: Efecto sedante y antipsicótico, sin efecto depresor respiratorio. Haloperidol. Clonidina Quetiapina Que efectos adversos: hipotensión, transtornos EKG

ALGORITMO PARA LA SEDACION Y ANALGESIA CON INTUBACION TRAQUEAL Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA CONCLUSIONES En los pacientes que reciben ventilación mecánica, la interrupción diaria de los sedantes e infusiones de drogas disminuye la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

Suspender por la mañana la infusión de drogas hipnosedantes. LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA Suspender por la mañana la infusión de drogas hipnosedantes. Esperar el despertar monitorizando cuidadosamente utilizando escala de sedación /agitación y dolor. Si el paciente despierta agitado o con disconfort (RASS > 0), se reinicia sedoanalgesia a mitad de la dosis anterior. Se reajusta dosis de acuerdo valoración RASS horaria.

3. Importante: cuidado de la comunicación entre los miembros del equipo reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulación de drogas

PROTOCOLO DE SEDACION  Centrada en el paciente  son multidisciplinarios, incluyendo médicos, enfermeras, y el desarrollo farmacéutico y la implementación del protocolo. 

CASO CLINICO

DATOS DE FILIACION NOMBRE : MCV EDAD : 26 años SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior incompleta OCUPACIÓN : Empleada comerciante ESTADO CIVIL : casada GRUPO SANGUÍNEO : O+ FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 25/11/11 FECHA DE INGRESO AL UCI 2C : 26/11/11

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 25/11/11 Transferida del hospital de Chorrillos (Lima) por inestabilidad hemodinámica al HERM con apoyo de inotrópico : dopamina, polipneica, taquipneica, palidez marcada, MV pasa en ACP, Rx tórax: infiltrados alveolares HTD compromete lóbulo medio y superior, atelectasia bibasal. Diagnóstico Médico Shock séptico foco respiratorio NAC severo IRA tipo I, D/C inmunosupresión

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Tto inicial en Emergencia: Nacl 9%0 I-I Retos de haemacel De 5% + Dopamina 200 mg (4 amp) PAM 65 mmHg Ceftazidima 1 gr c/8 hrs Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs O2 x MR posible Vent Mec. Intubadada. AGA control, sedo analgesia.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 26/11/11 24 horas Ingresa a UCI 2do. C, PA = 95/50 mmHg, FC = 113 x’, Tº = 36.8ºC. Hb = 8,9mgr./dl. Continua hidratación D5% 100 cc+ NAD ( titulando s/ PAM > 65 mmHg) D5% 100 cc + MDZ 50 mg (2) RASS -1 o -2 D5% 100 cc + FNT 500 mcg (3 amp) RASS -1 o -2 Parámetros Ventilación Mecánica Modo: AC, Vt: 450 cc, FR: 15 x’ FiO2

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 27/11/11 Inicia dieta Osmolite 40ml/h 28/11/11 Rotación de antibióticos: Ceftriaxona 2 gr c/24Hrs Levofloxacino 750 mg c/24 hrs 29/11/11 Suspendida sedoanalgesia 30/11/11 Oxigenoterapia flujo bajo: CBN 01/12/11 ALTA

MONITORIZACION EN REGISTRO

EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA Somnoliento a sedación ligera PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

Somnoliento a sedación ligera Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA Somnoliento a sedación ligera PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA Somnoliento a sedación ligera PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA Somnoliento a sedación ligera PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA Somnoliento a sedación ligera PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA Somnoliento a sedación ligera PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md 15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr Haloperidol ----- ---- 14 -17 pm 10 mg Ventilación Mecánica CMV FIO2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15-10 cm/H20 FIO2=35% PEEP= 8 CMV—espontán alternando 2 hrs FIO2=25% PEEP= 7-5 ASV a espont FIO2=25% PEEP= 5 Extubación CBN O2 21% RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EVIDENCIAS

Efecto de implementar un protocolo de enfermería de sedación en el destete CONCLUSION La implementación de un protocolo de enfermería basado de la sedación puede mejorar la probabilidad de extubación exitosa en una población heterogénea de pacientes con ventilación mecánica. Arias Rivera S , Sánchez-Sánchez mdel M , Santos-Díaz R , Gallardo-Murillo J , Sánchez-Izquierdo R , Frutos-Vivar F , Ferguson ND , Esteban A Crit Care Med 2008 Jul; 36 (7) :2054-60

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA En conclusión La interrupción diaria de la infusión de medicamentos sedantes es un método seguro y práctico para el tratamiento de pacientes que reciben ventilación mecánica.  Esta práctica disminuye la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y la dosis de benzodiacepinas.  También mejora la capacidad de los médicos para realizar exámenes neurológicos diarios y reduce la necesidad de realizar estudios de diagnóstico para evaluar las alteraciones inexplicables en el estado mental. La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!! www.uciperu.com …Lo primero que ví al despertar fue la cruz del señor y vine a traerle flores en agradecimiento…..muchas gracias por sus atenciones y cuidados a todos!!! 07/12 /11 ¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!! www.uciperu.com

www.uciperu.com Producida Lic. Enfermera Virginia Merino Gamboa Email: vmg@uciperu.com uciperu@gmail.com Lima – Perú