TRATAMIENTO II DRA. MARTHA G. IBARRA CHAIRE MAESTRIA EN CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD ANÁHUAC HOSPITAL 20 DE NOVIEMBRE. ISSSTE ABRIL, 2010

“Me levanté muy temprano para visitarlos, con la esperanza de encontrar a aquellos a quienes había administrado un medicamento digestivo. A los que yo había aplicado un aceite hirviendo tuvieron fiebre con mucho dolor y protuberancias alrededor de sus heridas. Entonces yo determiné nunca otra vez quemar así tan cruelmente a los pobres heridos por arquebus". Ambroise Paré (1510-1590).

PREGUNTA Para hacer más eficiente la búsqueda de información, debe estructurarse la duda en forma de pregunta. a. Sujeto b. Intervención c. Resultado Sujeto:(características del paciente que nos preocupa), • Intervención (cuya eficacia ó efectividad deseamos valorar incluyendo frente a qué se compara), • Resultado (variable por la que se quiere medir la eficacia ó efectividad de la intervención).

EFICACIA: Es la magnitud en que una intervención mejora los resultados de los pacientes en CONDICIONES IDEALES. EFECTIVIDAD: Es la magnitud en que una intervención mejora Los resultados de los pacientes EN LA PRÁCTICA

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para medir la eficacia de una intervención, el ensayo clínico aletorizado y controlado (ECA) proporciona resultados de la mayor calidad, y menor sesgo en relación a otro tipo de diseño (estudios de cohortes, estudios casos-control)

CARACTERISTICAS DE ECA Los sujetos son aleatoriamente asignados (al menos) a cualquiera de los dos grupos: Grupo experimental Grupo control Los 2 grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento experimental

CARACTERÍSTICAS DE ECA Los estudios bien realizados proporcionan resultados menos sesgados en relación a otro tipo de diseños . En un ECA los sujetos son aleatoriamente asignados. los participantes son asignados (al menos) a dos grupos uno grupo experimental y el otro grupo de comparación o control que recibe un tratamiento alternativo

CARACTERÍSTICAS DE ECA Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. De esta manera se evalúa la eficacia del tratamiento experimental.

CARACTERÍSTICAS DE ECA La eficacia del tratamiento experimental en los ECA se evalúa a través de las diferencias observadas en los grupos constituidos por los sujetos que integran el estudio distribuidos de manera aleatoria, uno es el grupo intervención y otro es el grupo control.

¿DÓNDE ENCONTRAR ECA? Pub med: Clinical Query; están diseñados por expertos de la Universidad de McMaster bajo la dirección de B. Haynes. www.infodoctor.org/rafabravo/busmedline) Filtros metodológico Operadores boleanos

BASES PARA ESTABLECER SI UN ENSAYO CLÍNICO ES VÁLIDO Validez interna: la adecuación metodológica del diseño y desarrollo que garantiza que los resultados sean no sesgados y por tanto nos permitan una buena estimación de la eficacia real de la intervención de estudio. Cuanto más válido sea un estudio, mejor se aproxima a la verdad en sus resultados.

VALIDEZ DE ENSAYO CLÍNICO ALETORIZADO Y CONTROLADO Se puede emplear la guía elaborada por el grupo CASPe (Critical Appraisal Skill Programme) (Programa de habilidades de evaluación crítica) www.redcaspe.org Puede obtenerse gratuitamente en la web.

¿QUÉ ES CASPe? Es un programa creado en el Institute of Health Sciences de Oxford para ayudar a las personas que deben tomar decisiones en un Servicio de Salud a adquirir habilidades en la información y en la lectura crítica de la literatura científica en salud. En España existe una red CASP (CASPe) con mútiples nodos distribuidos en todo el territorio.

CASPe ¿Podemos confiar en los resultados? Dependiendo de la validez de un artículo lo podemos clasificar dentro de una escala de niveles de evidencia y grados de recomendación. ¿Cuáles son los resultados? Por ejemplo, ¿la intervención experimental frente al control muestra un gran efecto?, ¿cómo miden el efecto?, ¿son precisos los resultados? ¿Son pertinentes o aplicables estos resultados en mi medio? Dicho de otra forma: ¿son válidos? Es decir, enjuiciamos la validez metodológica del artículo. Los criterios de validez de los artículos son diferentes para las diferentes preguntas: preguntas sobre tratamiento, diagnóstico, pronóstico, evaluación económica...

CASPe 11 preguntas para dar sentido a un ensayo clínico 10 preguntas para entender una revisión 10 preguntas para dar sentido a un artículo sobre diagnóstico 11 preguntas para dar sentido a una evaluación económica 9 preguntas para valorar un estudio sobre pronóstico Todos estos documentos están disponibles en www.redcaspe.org

ESCALA DE JADAD Mediante esta pequeña guía puede realizarse una valoración de la validez de un ensayo clínico 1.- ¿El estudio fue descrito como randomizado? Si: No: 2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? Si: No: 3.- ¿El estudio se describe como doble ciego? Si: No: 4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado? Si: No: 5.- ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas? Si: No: La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3. Más información sobre la escala de Jadad: consultar el artículo: Jadad AR, Moore RA, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1–12 

OTRAS GUÍAS… Criterios CONSORT para evaluar ensayos clínicos controlados. Criterios QUORUM para revisiones sistemáticas Criterios AGREE para valorar guías de práctica clínica.

Niveles de calidad de la evidencia científica (a) Tomado de U.S. Preventive Task Force, 1996. I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada. II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados. II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación. II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención (b). III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos. (a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. (b) Este tipo de evidencia también incluye resultados «dramáticos» producidos en experimentos incontrolados, como son los derivados de la introducción de la penicilina en los años cuarenta.

ASPECTOS ESENCIALES PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA Pregunta claramente definida Asignación aleatoria Seguimiento adecuado hasta el final del estudio Diseño ciego Similitud de las características basales de los grupos. Igual tratamiento a los grupos

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA Pregunta claramente definida: El tipo de pacientes incluidos. Eficacia de la intervención que se estudia (y en comparación con qué). variables mediante las que se evalúa la eficacia. (variables con clara repercusión en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes) La toma de decisiones clínicas para aplicar a pacientes individuales, debe basar se preferentemente en estudios de riguroso diseño que midan variables resultado clínicas. En otro caso, los beneficios potenciales para el paciente pueden ser inferidos (fisiopatología, mecanismo de acción del fármaco) pero no se dispone de evidencia fiable sobre el mismo.

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA 2. Asignación Aleatoria (con ocultación de la secuencia de aleatorización) Cada uno de los pacientes tiene la misma probabilidad de recibir cualquiera de los tratamientos en estudio. Evitar sesgos de selección. Con independencia del grupo a que se haya asignado el paciente anterior. Con ello se busca evitar sesgos de selección, procurando que los grupos de pacientes así formados presenten una distribución similar de sus características (tanto aquellas que se sabe pueden condicionar el resultado del tratamiento, como todas las demás). Como consecuencia se puede relacionar las diferencias en las variables resultado con las diferencias en la intervención estudiada (puesto que los grupos eran similares al inicio del estudio). La ocultación de la secuencia de aleatorización supone establecer mecanismos para evitar que los clínicos puedan sospechar a qué tratamiento corresponde cada grupo, poniendo en riesgo la ausencia de sesgos de selección. Este aspecto es de especial importancia cuando el periodo de captación de pacientes es largo.

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA 3. Seguimiento adecuado hasta el final del estudio. Análisis por intención de tratar. Durante un ECA se producen siempre pérdidas de pacientes (pérdidas de seguimiento) Los sesgos de seguimiento cuestionan la validez del estudio que hacen que se desconozca la situación del paciente al finalizar el estudio variables resultado mediante las que se evalúa la eficacia. Los motivos de abandono de tratamiento son múltiples El significado que cada una de las situaciones anteriores tiene en la valoración de eficacia de un tratamiento es muy diferente: en el primer y segundo casos los pacientes abandonan en buen estado de salud; en el tercero y cuarto debido a posibles efectos adversos del tratamiento Además, estas pérdidas pueden ocurrir de forma homogénea en todos las ramas del estudio ó ser más frecuentes en una. Por otra parte, durante el periodo de seguimiento puede ocurrir que los pacientes no tomen el tratamiento prescrito (olvido, molestias asociadas al mismo, etc); precisen tratamientos adicionales por su situación de salud; incluso que se produzcan cambios de rama de tratamiento.

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA 4. DISEÑO CIEGO Cuando el diseño del estudio evita que se identifique durante el estudio cual es tratamiento que recibe cada paciente. Se distinguen situaciones de: simple ciego (paciente), doble ciego (paciente y clínico que lo sigue), triple ciego (paciente, clínico, persona que analiza los resultados) según quienes desconozcan el tratamiento dado a cada paciente.

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA 5. SIMILITUD DE LAS CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS GRUPOS. En todo articulo que comunique los resultados de un ECA, el CONSORT establece que la primera tabla detalle las características basales más relevantes en cada una de las ramas de estudio.

ASPECTOS ADICIONALES PARA ESTABLECER LA VALIDEZ DE UN ECA La información necesaria para evaluar la validez interna de un ECA está en el apartado de material y método. Si con esta información se puede establecer la validez del estudio, podemos pasar a los resultados.

VALIDEZ EXTERNA DE LOS RESULTADOS Posibilidad de generalización a otras poblaciones Si los resultados pueden tener aplicabilidad a un grupo definible de pacientes en un contexto determinado, y en la práctica clínica habitual. .

2. Precisión con la que se dan los resultados. Bases para establecer si un ensayo clínico aporta resultados clínicamente importantes 1. ¿Cuál es la magnitud del efecto? La importancia clínica se analiza a través de la magnitud del efecto hallado. 2. Precisión con la que se dan los resultados.

¿Cómo se reportan los resultados? MEDIDAS DE MAGNITUD DE EFECTO: Riesgo relativo (RR) Reducción absoluta del riesgo (RAR) Número necesario a tratar (NNT)

MEDIDAS DE MAGNITUD DE EFECTO El riesgo relativo (RR) es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el RR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control.

INTERPRETACIÓN DE RR Evento deseable (curación, alivio del dolor, mejora calidad de vida...) RR > 1 =efecto beneficioso del tratamiento. RR < 1 =efecto perjudicial del tratamiento. Evento adverso (muerte, IAM, ACV, fractura osteroporótica...) RR > 1 = Efecto perjudicial del tratamiento. RR < 1 = Efecto beneficioso del tratamiento.

REDUCCIÓN ABSOLUTA DE RIESGO RAR Cuando la comparación se plantea en términos de diferencia entre los riegos absolutos de ambas poblaciones (expuesta y no expuesta) se obtiene la reducción absoluta del riesgo, también denominada Compara tratamientos o evalúa la eficacia de un tratamiento y la fórmula que se aplica es la siguiente: RAR = Rne - Re Rne: población no expuesta Rne: población expuesta

REDUCCIÓN RELATIVA DE RIESGO RRR Establece en qué proporción se reduce el riesgo de sufrir un evento en presencia de una medida terapéutica con respecto al riesgo de la población no expuesta. Evalúa la terapéutica o las medidas preventivas. Para calcular esta medida de riesgo comparado se utiliza la siguiente fórmula: RRR= RAR/Rne RAR: reducción absoluta del riesgo Rne: Riesgo en la población no expuesta ( población no tratada)  

NÚMERO NECESARIO A TRATAR NNT Es una medida de la eficiencia clínica de un tratamiento y expresa el número de individuos que deben ser tratados por un determinado período de tiempo para evitar un evento. NNT= 1/RAR (100)

EJEMPLO: Lisinopril vs clortalidona Variable principal de resultado: IAM no mortal ó muerte por coronariopatia Tasa grupo control: 1362/15255 (8.92%) Tasa grupo experimental: 796/9054 (8.81%) RR = 0.99 IC 95% 0.91, 1.08 RAR = 0.1% IC 95% -0.6% , 0.8% RRR = 1% IC 95% - 7 % , 9% NNH = 732 IC 95% 114 a infinito

MEDIDAS DE MAGNITUD DE EFECTO En el caso de RR en los que 1 indica igual efecto del tratamiento que del control. cuando el IC incluye al 1 nos indica que no se ha podido demostrar diferencia en el efecto entre tratamiento y control. Actualmente, la mayoría de las publicaciones exigen que los autores de los artículos comuniquen los intervalos de confianza de los resultados.

2. Precisión con la que se reportan los resultados. Bases para establecer si un ensayo clínico aporta resultados clínicamente importantes 1. ¿Cuál es la magnitud del efecto? RR RAR NNT 2. Precisión con la que se reportan los resultados. Intervalos de confianza

INTERVALO DE CONFIANZA Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. Cuanto más estrecho el intervalo de confianza , mayor es la precisión con la que se estima el efecto en la población. confianza al 95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor del efecto en el 95% los casos. O también podemos expresarlo como que tenemos una seguridad del 95% de que el verdadero valor estará entre los límites de ese intervalo.

Bases para establecer si un articulo aporta resultados aplicables a mis pacientes. 1. Reproducibilidad de los resultados en el medio del lector. 2. ¿ Se consideraron todos los resultados clínicamente relevantes en el estudio? 3. Beneficios respecto a perjuicios y costes de la intervención en estudio

Reproducibilidad de los resultados en el medio del lector ¿Son los pacientes del estudio suficientemente similares a los que yo atiendo? Son las pautas de tratamiento estudiadas y la forma de seguimiento adecuadas para realizarlas en mi centro con los medios de que dispongo?.

¿Se consideraron todos los resultados clínicamente relevantes en el estudio? ¿Se comunican en el artículo resultados de todos los aspectos que consideras importante conocer en tus pacientes, incluyendo los efectos secundarios adversos de los tratamientos?. Declaración de conflicto de intereses. Los autores deben indicar quién patrocina el ensayo, las ayudas recibidas y el papel del promotor. (consort)

Beneficios respecto a perjuicios y costes de la intervención a estudio Valoración de acuerdo al costo, adherencia del paciente al tratamiento, entrenamiento profesional , etc. En nuestro medio y en nuestra población.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN