ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Isabel Grocin Abril 2014

Enfermedad renal crónica Importancia del problema Definición y epidemiología Factores de riesgo Cribado y diagnóstico Clasificación Criterios de derivación a Nefrología Revisiones en Atención Primaria: - Dieta y estilo de vida - Revisión de medicación y evitar nefrotóxicos - Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia, antiagregación - Manejo de la anemia, hiperuricemia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral

Importancia del problema Patología común, de gravedad variable, requiere manejo por diversos especialistas: MAP, MI, Nefrología.. Fácil diagnóstico Es posible prevenir su desarrollo, enlentecer su progresión y tratar sus complicaciones sistémicas Importancia de unificar criterios + coordinación de distintas especialidades: Documento de consenso sobre ERC

Definición de ERC Conjunto heterogéneo de enfermedades que afectan a la estructura y función renales: incluye enfermedades de diferente Etiología Grado de progresión Estructura renal afectada Severidad túbulo vasos intersticio glomérulo FG<60ml/min/1,73m² Diagnóstico Biopsia Albuminuria Evidencia de lesión renal Alts sedimento indirectamente Ecografía Durante al menos 3 meses

Epidemiología Problema emergente en todo el mundo: En España 10% de la población adulta sufre algún grado de ERC En pacientes HTA y DM, la prevalencia aumenta a un 35-40% Actualmente 2000 pacientes en diálisis en España Importante problema de salud pública: El tto sustitutivo (diálisis) es muy caro Conlleva aumento de eventos CV aumento de costes En Europa, incremento anual del 5%: Por el envejecimiento progresivo de la población Aumento de sus FR (HTA, DM, enf CV, obesidad) Diagnóstico precoz

Factores de riesgo Factores Iniciadores Factores de Progresión HTA Diabetes Mellitus Enfermedades AI Enfermedades sistémicas Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción vías urinarias Fcos nefrotóxicos Proteinuria persistente HTA mal controlada DM mal controlada Tabaquismo Dislipemia Anemia Enf. CV asociada Obesidad F Riesgo modificables: DM, HTA, Obesidad, tabaquismo, dislipemia Edad: deterioro, procesos vasculares, fcos nefrotóxicos

Cribado y diagnóstico Cribado: Diagnóstico: En HTA, DM tipo 2 y Enf CV establecida, Mediante FG y albuminuria, una vez al año y si se detecta ERC, repetir pasados 3 meses para confirmar su persistencia Diagnóstico: Estimación del FGe = 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si etnia negra) Evaluación de la lesión renal: Albuminuria (proteinuria 24h, cociente Alb/Cr) Alteraciones del sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria) Alteraciones ecográficas Alteraciones histológicas

Clasificación de la ERC

Criterios de derivación a Nefrología Según FG: - Todos los pacientes con FG < 30, excepto > de 80 años - En pacientes < 70 años con FG entre 30-45, controles /3-6 meses y derivación a Nefro si progresión de la alb o Alb/cr de 300 mg/g Según albuminuria: Si Alb/Cr > 300mg/g Otros motivos: - Deterioro del FG>25% en menos de un mes descartados F exógenos Progresión renal (>5ml/min/1,73m²/año) Anemia (Hb<10,5) a pesar de corregir ferropenia Presencia de signos de alarma: hematuria + proteinuria +↓FG>25% HTA R al tto con 3 fcos a dosis plena, uno de ellos diurético Pacientes >80 años, progresión lenta control AP DM : derivación = que en no DM Ecografía renal siempre que derivemos a Nefrología

Revisiones en A Primaria Revisar dieta y estilo de vida Revisar medicación y evitar nefrotóxicos Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia Antiagregación Vigilar presencia de anemia, hiperuricemia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral En cada revisión solicitaremos: hemograma, FR, Na, K, Ca, P, urato, PTH y Vit D, perfil lipídico, Fe, ISTF, Alb/Cr en orina Solicitar ecografia renal como estudio de ERC

Dieta y estilo de vida ERC 1-3: dieta hiposódica, sólo si HTA, edemas o IC. Recomendación de 6gr/día (= que en población gral). ERC 4-5: recomendaciones sobre Na, K, P y proteinas La restricción proteica retrasa la progresión de la ER: Si FG<25 (antes, si proteinuria impte), ajustar a 0,8 g/kg/día (el 50 % de alto valor biológico) Evitar sobrepeso Ejercicio físico regular Abandono hábito tabáquico

Revisar medicación y evitar nefrotóxicos Evitar hiperK: no asociar diuréticos ahorradores de K (espironolactona, epleronona, amiloride, triamterene), con otros fcos ahorradores de K (IECA, ARA II, inhib de renina, AINES, BB) No asociar IECA con ARA II o inhibidores directos de renina. No dar suplementos de K (Boi-K). Evitar el uso innecesario de AINES Evitar Fcos nefrotóxicos: AMG, ciclosporina, tacrólimus… Ajustar siempre los fcos al FG, sobre todo en ancianos y DM. Precaución con metformina, ADO de eliminación renal, nuevos ACO y heparinas. Minimizar el uso de contrastes iv y si son necesarios con profilaxis: n-acetilcisteina, bicarbonato, hidratación.

Control HTA TA objetivo ≤ 140/90 si alb/cr < 30 IECA / ARA II fcos de elección Con fc, tratamientos combinados de 2-3 fcos Control HTA

Control de DM en ERC HbA1c objetivo: DM de poco tiempo de evolución, sin comorbilidades <7 % DM de larga evolución, con Hª de mal control y comorbilidades, individualizar objetivo evitando estrategias terapéuticas con riesgo de hipoglucemia. Sulfonilureas: en general desaconsejadas, sólo glipizida si FG >30 Repaglinida : metabolismo hepático, se puede usar incluso en estadio 5 Metformina: riesgo de acidosis láctica, se acepta su uso con FG >30, entre 30-45 bajar dosis a la ½. - Pioglitazona: metabolismo hepático, puede usarse, cuidado en cardiópatas - Inhibidores de DPP4: Sita, vilda y saxagliptina requieren ajuste de dosis, si FG< 50 . Linagliptina no requiere ajuste. Análogos de GLP1: escasas hipoglucemias y pérdida de peso, si FG >60 se pueden usar liraglutida y exenatida, entre 30-60 sólo exenatida con reducción del 50% de la dosis. Insulina: la ERC produce R a la Insulina, pero en ERC avanzada ↓ su degradación con la consiguiente ↓ de las necesidades de Insulina

Manejo de Dislipemia y antiagregación LDL Objetivo: En ERC iguales objetivos que en CI, LDL<70 Hipercolesterolemia: Estatinas, solas o asociadas a ezetimiba (no requiere ajuste de dosis). Atorva, fluva y pitavastatina, son las que tienen menor excreción renal. Fluvastatina , la que menos interacciona con otros fcos. Hipertrigliceridemia: - La asociación estatina + fibratos aumenta en 5 veces la posibilidad de miopatía, más en ERC con riesgo de FRA por rabdomiolisis. - Mejor asociar Fenofibrato pero contraindicado si FG< 50 En monoterapia usar gemfibrocilo a dosis de 600mg/día (no si FG<15) - Se pueden usar omega 3 para tto de hiperTg. Antiagregación: Adiro 100: 1/día, en ERC con riesgo de complicaciones ateroescleróticas

Manejo de la hiperuricemia Es el aumento de ác úrico por encima de su límite de solubilidad: >7mg/dl en hombres, >6mg/dl en mujeres. Puede ser asintomática, o provocar enfermedades: artritis gotosa aguda, gota tofácea, nefropatía por ác úrico, nefrolitiasis úrica. En población gral, si es asintomática no se trata En ERC se recomienda tto si ác úrico >8mg/dl Alopurinol: es nefrotóxico, no superar dosis de 200 mg si FG<60. Febuxostat: más eficaz y no requiere ajuste de dosis Colchicina : en ataque agudo y profilactico al iniciar el tto hipouricemieante . Si FG 30-50 reducir dosis, no dar si <30. En estos casos pueden emplearse corticoides

Tratamiento de la anemia - Se debe a disminución de la producción de eritropoyetina - Es normocítica y normocrómica - Su tto mejora la calidad de vida pero no disminuye mortalidad ni progresión - Objetivo: Hb entre 11-12g/dl. Usaremos Fe y AEE (EPO). - Cifras superiores aumentan las complicaciones CV. - En DM con antecedentes de ACVA, no iniciar tto con AEE hasta Hb<10 g/dl. - El hierro, lo podemos dar vo (absorción intestinal ↓ en ERC), o iv (más eficaz). - Mantener FERR > 100 con ISTF > 20% , (FERR >100 con ISTF< 20%, inflamación) Epoetina alfa (Eprex): 40-80 UI/Kg/semana: Si aumento < 1gr  aumentar dosis Si aumento > 2gr  disminuir dosis o espaciar su administración

Alteraciones del metabolismo óseo-mineral Se asocian a enfermedad ósea (osteodistrofia renal), HiperPTH 2ª, calcificaciones coronarias , vasculares y valvulares Mantener Ca y P normales Reponer Vit D (niveles bajos↑ mortalidad) Control cifras PTH (si ↑ 3 veces su VN o P > 5  Nefrología Déficit de Vit D ↑PTH Retención de P Objetivos Hipocalcemia Quelantes del P (admon con las comidas): Si Ca bajo: quelantes cálcicos: Caosina®, Natecal®, Mastical® Si Ca alto: carbonato de sevelamer (Renagel®), carbonato de lantano (Fosrenol®) Tto del deficit de Vit D: Objetivo: niveles de 20-30 ng/dl (déficit< 15, insuficiencia de 15-30) Hidroferol ®amp de 266 microg vo/15-30 días (puede producir hiperCa) Tto del Hiper PTH 2º: Calcitriol (Rocaltrol®), forma activa de vit D, no requiere hidroxilación renal Paricalcitiol (Zemplar®), activador selectivo del receptor de la Vit D

Conclusiones La ERC es una enfermedad muy común que hay que saber manejar en AP, para evitar su progresión y sus complicaciones CV y óseas Control de FRCV: HTA, DM, dislipemia, antiagregación Evitar AINES, fcos nefrotóxicos, contrastes iodados y ajustar los ttos al FG (AB, heparinas y nuevos ACO) Evitar hiper-K asociada a Fcos Utilizar con precaución metformina, ADO de eliminación renal y fibratos Derivar a Nefro cuando FG<30 o Alb/Cr>300, o aparición de signos de alarma Vigilar anemia, alts. Ca, P o PTH para remitir a Nefrología